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2010 Giornata Formativa Milano


GIDP - Gruppo Infermieristico di Dialisi Peritoneale


 

La Dialisi Peritoneale quale protagonista del processo di deospedalizzazione e della gestione assistenziale per intensità di cure.

Delalio Alessia, Zito Maria Pia, Brenna Silvia - MILANO 10 Aprile 2010

Il 3 ottobre 2009 si è costituita la nuova Segreteria Scientifica del gruppo infermieristico di dialisi peritoneale (GIPD) EDTNA/ERCA. La referente del gruppo è Silvia Brenna, infermiera del Servizio di Dialisi Peritoneale dell’Azienda Ospedaliera S. Anna di Como. Dal confronto tra i membri, presenti alla riunione, è emersa la comune mancanza di informazioni rispetto i cambiamenti in corso nel Sistema Sanitario Nazionale e come questi ricadano sul nostro lavoro quotidiano. La segreteria, tra le azioni che intende promuovere per la valorizzazione la professionalità infermieristica, ha individuato la necessità di realizzare interventi formativi mirati a condividere, con tutti i colleghi, le conoscenze inerenti il rapporto azienda ospedaliera/ azienda sanitaria locale/territorio, peculiare elemento da cui discende il percorso di professionalizzazione di coloro che sono all’interno del GIPD. Due riunione successive hanno permesso di identificare gli argomenti e i relatori che meglio potessero rappresentarli. Tra gli obiettivi promossi dal GIPD vi è dare continuità al lavoro promosso da coloro che, prima di noi, hanno inteso il gruppo di ricerca in dialisi peritoneale, come il locus da cui far scaturire la valorizzazione della professionalità dei colleghi in dialisi peritoneale. Dai loro sforzi riceviamo, in eredità, un importante documento:

La “Ricerca EDTNA/ERCA sulla ratio infermiere/n. pazienti nei servizi di dialisi peritoneale in Italia: risultati, trend e loro utilizzo”.

Il documento declina il ruolo degli infermieri in dialisi peritoneale definendo gli elementi principali dell’assistenza alle persone che, in condizione di insufficienza renale, possono beneficiare di questa metodica dialitica, fornendo un quadro descrittivo delle modalità di presa in carico e delle funzioni infermieristiche svolte nei diversi contesti. In seno al gruppo è nato il dibattito sulla spendibilità dei risultati di questo documento e, soprattutto, sull’individuazione degli interlocutori con cui confrontarci, per dare concreta prosecuzione al percorso di riconoscimento della figura infermieristica specializzata in assistenza in dialisi peritoneale. Trasversale a tutti noi è la sofferenza per il mancato riconoscimento della nostra competenza in
quanto:

  • in molte realtà non vi sono infermieri dedicati esclusivamente agli utenti in la dialisi peritoneale, ovvero se vi sono, sono utilizzati spesso come risorsa numerica per garantire la copertura in altre aree attinenti a discapito della continuità assistenziale per i pazienti.
  • A livello normativo è carente, o totalmente assente, la definizione di standard di accreditamento istituzionale delle unità operative di dialisi peritoneale.

Ma non è questa la sede in cui dare spazio a questo dibattito, che crediamo si aprirà spontaneamente come conseguenza del percorso di professionalizzazione che il GIPD intende promuovere.

Come valorizzare i risultati della ricerca e aprire nuovi percorsi per il GIPD? Come coniugare il presente con la progettualità futura?

Tutti noi abbiamo messo in campo il nostro contributo di conoscenze e dopo un lungo confronto in cui a tutti erano chiari gli obiettivi ma più complesso era definire come raggiungerli è nata l’idea della Consensus Conference, tenutasi a Milano, sabato 10 aprile 2010. Gli obiettivi prefissati erano:

  • Organizzare un evento formativo a riconfermare la ripresa dell’attività scientifica del GIPD.
  • Conoscenze i cambiamenti avvenuti in questi anni nel nostro sistema sanitario.
  • Definire dove ci collochiamo nell’attuale scenario sanitario nazionale.
  • Conoscere le strategie di governo delle azienda sanitarie locali, oggi fondamentale snodo di programmazione delle prestazioni sanitarie
  • Proporre esperienze assistenziali che sostengono la domiciliarità della cura.
  • Guardare al futuro ricercando un modello di “care” assistenziale che richiuda in se le caratteristiche della nostra attività, un modello trasversalmente applicabile a realtà simili ma con elementi di peculiare diversità, come l’eterogeneità dei centri di dialisi peritoneale.
  • Produrre un documento che sancisca l’impegno del GIPD nello sviluppare la propria attività con:
    • Interventi formazione professionale rivolti ai colleghi;
    • Interventi che promuovano le strategie di presa in carico della persona dializzata anche attraverso una particolare attenzione al contesto familiare di sostegno.

Individuate le argomentazioni restava il compito di identificare i relatori che potessero meglio rappresentarle. La scelta delle persone è nata da un’importante riflessione:

I luoghi di cura dei nostri pazienti” sono fuori dalla realtà ospedaliera, è quindi fuori dall’ospedale che dobbiamo indirizzare il nostro sguardo, volgendolo a un mondo sanitario ampio, complesso, mutevole e sensibile, nella sua programmazione, alla prospettiva da cui si osserva il problema “gestione della cronicità.

Il GIPD ha cercato, nei relatori, un valore aggiunto: la capacità di trasmettere una forte motivazione professionale e personale, cosa che, in tutti in relatori non è stata disattesa. Identificati gli esperti che avrebbero partecipato alla consensus conference, il programma definitivo è stato formalizzato a metà febbraio 2010, e vedeva la presenza dei seguenti relatori:

  • Avisani Rosaria: Direttore Servizio Infermieristico Ostetrico Tecnico e della Riabilitazione Aziendale Azienda Ospedaliera Spedali Civili Brescia
  • Brenna Silvia: Coordinatore GIPD - Como
  • Coscia Paola: Coordinatore Presidio CTO-Azienda Osp./Istituti di Perfezionamento-Milano
  • Delalio Alessia: Infermiera Dialisi Peritoneale – Brescia
  • Gambirasio Cristina: Coordinatore Infer. Azienda Osp. S.Gerardo di Monza Presidio Ospedaliero Bassini di Cinisello Balsamo
  • Geatti Sandro: Presidente Filiale Italiana Edtna-Erca
  • Iadarola Gian Maria: Dirigente Medico S.C. Nefrologia e Dialisi Ospedale San Giovanni Bosco – ASL TO2
  • Lonati Fulvio: Direttore Dipartimento Cure Primarie, ASL di Brescia, Regione Lombardia
  • Quintaliani Giuseppe: Dirigente Medico Nefrologia e Dialisi -Ospedale Silvestrini – Perugia. Coordinatore della Commissione Organizzazione Servizi Nefrologia, Dialisi e Trapianto della Società Italiana di Nefrologia
  • Rivetti Margherita: Infermiera Dirigente – Nefrologia e Dialisi - Alba

La multidisciplinarità è l’elemento chiave di quest’evento, per sottolineare come, le professioni sanitarie, debbano costantemente interfacciarsi per il raggiungimento di un comune obiettivo:

La Care della persona affetta da insufficienza renale cronica.

La multidisciplinarità diviene governo clinico, organizzazione e gestione sanitaria. La professione infermieristica è stata rappresentata dal punto di vista:

  • della dirigenza infermieristica (SITRA);
  • dell’associazione tecnico scientifica (GIPD) afferente all’EDTNA/ERCA;
  • dell’erogazione delle prestazioni (servizi di dialisi peritoneale).

La professione medica è stata rappresentata dal punto di vista:

  • della sanità pubblica (ASL);
  • della società scientifica (SIN);
  • dell’erogazione delle prestazioni ( AO piemontese).

Tutti i relatori si sono interfacciati fino all’ultimo istante disponibile per ottimizzare i collegamenti fra i vari interventi allo scopo di rispondere ai seguenti quesiti:

Chi siamo e cosa facciamo?

L’apertura dei lavori è stata affidata alle colleghe Paola Coscia e Cristina Gambirasio che si sono impegnate per promuovere e portare a conclusione la ricerca, che ha permesso di declinare il ruolo dell’infermiere in dialisi peritoneale. Con la presentazione dei dati della “ricerca EDTNA/ERCA sulla ratio infermiere /n. di pazienti nei servizi di dialisi peritoneale in Italia” hanno cercato di dare risposta a questi quesiti.

Metodi e strumenti

  • Tipo di studio:
    osservazionale, quanti-qualitativo, multicentrico a livello nazionale
  • Variabili:
    funzioni infermieristiche e caratteristiche della presa in carico

 


 


 



Considerazioni conclusive:

  • Qualificazione del contributo infermieristico.
  • Contesto: non solo ospedaliero residenziale, domiciliare, di vacanza
  • Destinatari: non solo il paziente anche i loro familiari, colleghi, altri operatori
  • Focus assistenziale: non solo il trattamento dialitico predialisi, training, programmi educativi, visite domiciliari
  • Relazioni: con il team infermiere, medico, dietista, psicologo, farmacista, assistente sociale

Il GIPD fa, di questa ricerca nazionale, il punto di partenza per costruire il nostro futuro ed il
riconoscimento della nostra professionalità.

DA DOVE VENIAMO?

Guardare al futuro senza dimenticare il percorso che consente di definire, la nostra attività, come una professione e i valori cui ci ispiriamo. Delalio Alessia, nella sua relazione, propone una sistematizzazione di questi elementi declinando gli aspetti che, oggi, costituiscono la cultura professionale e i valori degli infermieri specializzati in dialisi peritoneale.

PROFESSIONE:
tra gli studi sociologici condotti “l’approccio Formalistico” di E. Greenwood si propone il chiaro obiettivo di stabilire i caratteri distintivi di una professione.

  1. Corpo sistematico di teoria: è l’insieme delle conoscenze riguardanti il campo di attività, acquisite attraverso una formazione accademica.
  2. Autorità professionale: determinata dalla formazione continua che fornisce al professionista un’abilità specifica e una competenza esclusiva.
  3. Sanzione della comunità: intesa come legittimazione istituzionale della professione.
  4. Codice etico: che limiti gli abusi del monopolio stabilendo precise norme sui rapporti di rilevanza (professionista-cliente e collega-collega);
  5. Cultura professionale: generata degli stessi professionisti che promuovono la professionalizzazione del gruppo e la diffusione del patrimonio delle conoscenze, cui si affiancano elementi quali l‘insieme di valori (credenze fondamentali), e delle norme (guide al comportamento) e simboli costituenti della società cui i professionisti rivolgono la loro attività.

I nostri valori

La solidarietà sociale:
come strumento per rimuovere gli ostacoli che impediscono il pieno sviluppo di ogni persona, anche di quelle più deboli, promuovendone le potenzialità.

Il valore “SALUTE”:
è uno dei più importanti diritti riconosciuti ai cittadini, ma è un diritto condizionato dal fatto che siano predisposte le condizioni necessarie per renderlo operante e quindi esigibile.

COSTRUIRE LA NOSTRA PROFESSIONALITÀ

Quali strumenti non conosciamo e quali elementi della nostra specializzazione dobbiamo valorizzare per portare la nostra professionalità al miglior livello ed avere il giusto riconoscimento?

I nostri valori
La solidarietà sociale: come strumento per rimuovere gli ostacoli che impediscono il pieno
sviluppo di ogni persona, anche di quelle più deboli, promuovendone le potenzialità.
Il valore “SALUTE”: è uno dei più importanti diritti riconosciuti ai cittadini, ma è un diritto
condizionato dal fatto che siano predisposte le condizioni necessarie per renderlo operante e quindi
esigibile.
COSTRUIRE LA NOSTRA PROFESSIONALITÀ
Quali strumenti non conosciamo e quali elementi della nostra specializzazione dobbiamo
valorizzare per portare la nostra professionalità al miglior livello ed avere il giusto riconoscimento?

NON È LAVORARE DIVERSAMENTE, MA SVILUPPARE UNA MENTE DIVERSA:

  • Che conosce e usa le risorse fuori del nostro ospedale;
  • Che promuove la nostra professionalità e la diffusione del nostro patrimonio di conoscenze.

QUESTO È IL MODO IN CUI NOI RACCOGLIAMO LE SFIDA FUTURA DEL NOSTRO SISTEMA SANITARIO.
“ CHI SONO I NOSTRI PAZIENTI?”

Il Dott. Giuseppe Quintaliani, e il Dott. Gian Maria Iadarola, hanno offerto un importante contributo, all’interno di questa giornata, disegnandoci due fondamentali quadri all’interno della cornice dell’insufficienza renale.

Il dott. Iadarola ha presentato una ricerca in collaborazione con il CENSIS, dove sono ben evidenziati due aspetti descrittivi della regione Piemonte ma declinabili a molte altre realtà:

  1. come il 50% circa dei pazienti che potrebbero essere idonei alla dialisi peritoneale non la sceglie per problemi socio – economici o di organizzazione del centro stesso;
  2. l’effettivo risparmio che si ha con la scelta di una metodica domiciliare rispetto all’emodialisi ospedaliera.

Il Dott. G. Quintaliani ci offre una visione attraverso un approccio di analisi scientifica del conteso e delle variabili che possono modificare significativamente gli outcome dei processi assistenziali.

Dopo un iniziale forte riferimento all’attenzione che, l’OMS richiama nella prevenzione delle malattie croniche, il Dot. G. Quintaliani, sottolinea come la multidisciplinarità della “care”, nella gestione della cronicità sia un indispensabile alleanza per consentire alla persona di recuperare il proprio equilibrio: condizione di salute non riconducibile all’assenza di malattia. (OMS).

La “care” della persona è un obiettivo che richiede il costante impegno della nefrologia nella ricerca di standard qualitativi e di percorsi assistenziali che modifichino il decorso in senso favorevole della malattia, incidendo sensibilmente sugli outcomes a medio e lungo termine.

“IN CHE DIREZIONE STIAMO ANDANDO”.

Verso “la persona e la famiglia” intese come primo e centrale soggetto del nostro mandato assistenziale. Il fenomeno cronicità va osservato da diverse prospettive per poterlo capire e gestire con efficacia ed efficienza di utilizzo delle risorse del nostro SSN. Al Dott. Fulvio Lonati il non semplice compito di illustrarci il “fenomeno cronicità” dal punto di vista della sanità pubblica, indicandoci la direzione che, il Servizio Sanitario Nazionale, sta dando alla sua programmazione ricercando, nella continuità di cura ospedale-territorio, il nuovo orizzonte del Servizio Sanitario Nazionale.

Continuità di cura Ospedale-Territorio: nuovo orizzonte del Servizio Sanitario

Una lettura dal punto di vista di “Sanità Pubblica”

NON TANTO

Come posso curare in modo eccellente il singolo malato che mi sta di fronte

QUANTO

Come posso garantire diffusamente le cure di provata efficacia, consolidate, ottimali e possibili a tutti quanti ne hanno effettivamente necessità e benefico

I problemi emergenti

BDA dell’ASL di Brescia 2008: persone prese in carico per malattie croniche.

La sfida della cronicità:

  • Più di 300.000 malati cronici per milione di assistiti
  • In progressiva crescita
  • Necessità di continuità di cura nel tempo e nei passaggi tra i livelli di cura

I malati con bisogni assistenziali complessi:

  • Circa 15.000 persone per milione di assistiti
  • Necessità di garantire l’unitarietà di tutti gli attori coinvolti attorno alla singola persona e alla sua famiglia

RISORSE LIMITATE A FRONTE DELLA PROGRESSIVA CRESCITA DEI BISOGNI

Per far fronte alla sfida della cronicità, l’ASL può mettere in atto una serie coordinata d’iniziative finalizzate a prendere in carico con sistematicità tutti i soggetti affetti da malattie croniche, per promuoverne il patrimonio di salute, avvalendosi razionalmente delle risorse economiche attribuite. Tale processo si configura come una “regia di sistema della cronicità”, finalizzata a guidare l’insieme dei processi di miglioramento.

LA VALORIZZAZIONE DELLE PROFESSIONALITÀ E L’ALLEANZA CON GLI OPERATORI

L’ASL può coinvolgere i diversi professionisti nel processo di “Governo Clinico”, chiamandoli a rendersi responsabili e protagonisti consapevoli del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e degli standard sanitari raggiunti, in modo da garantire i migliori risultati a fronte di un uso oculato delle risorse.

IL PIANO INDIVIDUALE PERSONALIZZATO PER I MALATI CON BISOGNI ASSISTENZIALI COMPLESSI

  • Non può bastare un unico operatore-ente in grado di rispondere con competenza e sufficiente specializzazione a tutte le esigenze cliniche assistenziali.
  • Deve essere progettato, implementato e aggiornato ad ogni mutare delle esigenze, un piano di intervento personalizzato, multidimensionale e multi professionale, che assegni un ruolo a ciascun operatore/ente coinvolto.

ACCORDO DI COLLABORAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO PER LE DIMISSIONI E AMMISSIONI PROTETTE

Sottoscritto da ASL di Brescia e da tutte le Aziende Ospedaliere/Strutture Ospedaliere private accreditate del territorio in data 06 maggio 2008

FINALITÀ DELL’ACCORDO

Migliorare la continuità assistenziale a favore dei pazienti anziani e/o fragili, in particolare nei passaggi tra ospedale e territorio attraverso una corretta gestione delle ammissioni e delle dimissioni di pazienti multiproblematici e non autosufficienti sotto il profilo socio-sanitario

OBIETTIVI

  • Assicurare continuità assistenziale a pazienti con situazione generale “critica” e compromissione dell’autonomia nella fase di dimissione ospedaliera a pazienti in carico all’UCAM nella fase di ammissione ospedaliera.
  • Favorire, promuovere e orientare al corretto utilizzo della rete dei servizi territoriali.
  • Favorire una tempestiva conoscenza e presa in carico di situazioni “difficili” sotto il profilo sociosanitario da parte degli operatori coinvolti.

FIGURE COINVOLTE

  • paziente e/o familiari
  • medici

altri professionisti:

  • infermieri,
  • assistenti sanitari,
  • fisioterapisti,
  • psicologi,
  • assistenti sociali

COMPETENZE DELL’OSPEDALE

  • Riconoscere - in fase di ammissione o nel corso del ricovero - e selezionare le situazioni “difficili”.
  • Informare, addestrare ed educare paziente e familiari rispetto all’assistenza dopo la dimissione
  • Provvedere a certificazioni/prescrizioni per l’invalidità, la fornitura di protesi, ausili, altri servizi sanitari, farmaci, indagini diagnostiche.
  • Segnalare con tempestività – almeno 3 giorni prima della dimissione - all’UCAMMMG/PLS per consentire di predisporre l’assistenza necessaria
  • Offrire una corsia preferenziale di accesso ai pazienti “fragili” già assistiti a domicilio

LA PARTECIPAZIONE ATTIVA DELL’ASSISTITO E DEI FAMILIARI AL PROCESSO DI CURA MEDIANTE L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Nell’ASL di Brescia si stanno sperimentando strumenti di lavoro” innovativi di educazione terapeutica, mirati a supportare il malato e i suoi familiari affinché divengano protagonisti informati e consapevoli, “attrezzati” per convivere con la condizione patologica nella migliore qualità di vita possibile: scuola di assistenza familiare manuale di assistenza familiare sito web dedicato ai care givers rivisitazione dei PDT (diabete, BPCO, scompenso cardiaco) con strutturazione del processo di educazione terapeutica

REGIONE PIEMONTE D.G.R. N. 8 – 12316 DEL 12 OTTOBRE 2009

Margherita Rivetti, con l’esperienza piemontese a sostegno della domiciliarità, ci introduce un mesempio di strategie assistenziali per la dialisi peritoneale nelle nuove realtà sociali “considerato che i costi dei trattamenti emodialitici ospedalieri sono superiori a quello della dialisi peritoneale domiciliare e dell’emodialisi domiciliare, …….………….. si ritiene opportuno considerare strumenti di incentivazione del trattamento domiciliare attraverso un contributo economico di sostegno”. In un momento in cui in dialisi peritoneale abbiamo raggiunto un buon livello di tecnologia e di biocompatibilità delle soluzioni, non ci confrontiamo più con delle controindicazioni alla metodica, ma con barriere di tipo socio-economico e organizzativo. La tele dialisi sembra essere un buon compromesso tra la necessità di recarsi sul territorio e le difficoltà organizzative e la mancanza dirisorse. L’aiuto di tale tecnologia permette anche a persone non totalmente autosufficienti, di poter scegliere la metodica domiciliare sotto la guida e la supervisione d’infermiere on-line. Inoltre la nuova frontiera della regione Piemonte è l’investimento del risparmio economico conseguente alla scelta della dialisi peritoneale rispetto all’emodialisi nella sovvenzione a famiglie che si prende a carico un malato in dialisi peritoneale: tale rimborso, assegnato da una commissione multidisciplinare con metodica a punteggio, permetterebbe di pagare, per esempio, badanti o altri servizi.

TRE SONO I CARDINI DEL SISTEMA DI SOSTEGNO MESSO IN ATTO NELLA REALTÀ PIEMONTESE:

  1. Organizzazione centrata sui bisogni della persona assistita
    • Bisogno di presa in carico globale / informazione / formazione
    • Necessità di una rete integrata di servizi ospedalieri e territoriali
    • Necessità d’integrazione d’informazioni e di competenze diverse
  2. Educazione terapeutica
    • E’ di fondamentale importanza educare il paziente e i familiari all’autogestione della malattia;
    • Si dovrebbero offrire programmi di formazione adeguati alla fase d’insufficienza renale cronica e alla condizione clinica della persona assistita, per dare il tempo di comprendere appieno e di compiere scelte informate ed appropriate del trattamento dialitico;
  3. Predisposizione del PAIDD (Piano Assistenza Individuale Dialisi Domiciliare)
    • Il Piano di Assistenza Individuale Dialisi Domiciliare è compilato e discusso in sede di Commissione Nefrologica. Deve essere inviato alla valutazione del Direttore di Distretto dell’ASL di residenza del paziente entro 30 gg dalla seduta della Commissione.
    • Il P.A.I.D.D. deve essere verificato periodicamente dalla Commissione Nefrologica e variato al variare delle necessità cliniche ed assistenziali, che eventualmente possono presentarsi.
    • Il P.A.I.D.D. deve essere sottoscritto dal Direttore responsabile del Centro dialisi, dal Paziente o un suo familiare o altra persona di riferimento.

“Chronic Care Model (C.C.M.)”

Affidata alla Dott.ssa Rosaria Avisani, l’illustrazione di un modello di “care” che vede, nella stretta collaborazione di più figure professionali sanitarie e sociali, in setting di cura ospedaliero e domiciliare, la miglior modalità di gestione della cronicità. L’infermiere è protagonista di questa strategia.
Orientare la nostra professionalità partendo dalla riflessione sui dati del:

IX Rapporto sulle politiche della cronicità - MARZO 2010 - Coordinamento nazionale delle associazioni dei malati cronici (CnAMC) e Cittadinanzattiva Onlus

relativi alla percezione della qualità delle prestazioni ricevute dalle persone cui rivolgiamo il nostro operato Report 2009 (48 fra le oltre 80 organizzazioni offerte da patologie croniche e rare).

  • 38,8 % della popolazione residente in Italia;
  • 92 % dei malati dichiara difficoltà di ottenimento della diagnosi;
  • 65 % ritardo nell’invio agli specialisti;
  • 63 % scarsità di centri specializzati;
  • 44 % assenti percorsi diagnostico/terapeutici per patologia;
  • 66 % aumentate le complicanze;
  • 65 % aumentati i costi sociali;
  • 60 % aumentati i costi privati;
  • 52 % dichiara di aver ricevuto ricoveri impropri;
  • 42 % riconosce scarsa interdisciplinarietà;
  • 60 % assenza di tutor di riferimento;
  • 73 % carente supporto psicologico;
  • 70 % dichiara enormi difficoltà alla dimissione;
  • 69 % dichiara difficoltà nel reperire la riabilitazione;
  • 63 % dichiara difficoltà nel reperire assistenza protesica;
  • 67 % sceglie di pagarsi da sé le terapie per “migliore qualità di vita o magari la sopravvivenza”.

D’altra parte, in Italia abbiamo un sistema di cure che funziona come un radar a cui il paziente appare per essere curato e scompare alla vista una volta guarito. Perfetto per le malattie acute, ma non per le patologie croniche per le quali serva invece un modello di assistenza diverso: occorre evitare non solo che le persone si ammalino, ma anche che chi è già malato vada incontro a ricadute, aggravamenti e disabilità. Un sistema, insomma, adatto a malattie che non guariscono e che devono essere seguite nel territorio adeguatamente attrezzato. Mettere al centro la prevenzione e il controllo delle malattie croniche è interesse di tutti.
Livia TURCO:
Ministro della salute, Italia.

“Chronic Care Model (C.C.M.)”

C.C.M. è un modello di “assistenza medica” dei/delle pazienti affette da malattie croniche Sviluppato nel McCall Institute for Healthcare Innovation, Group Health Cooperative of Puget Sound dal Prof. Ed. Wagner e coll. California.

C.C.M.: I presupposti

  1. Le malattie croniche non sono solo appannaggio dell’età avanzata ma la maggior parte si presentano tra i 15 e i 69 anni;
  2. Purtroppo il paziente ancora oggi è costretto a subire la malattia e le conseguenze;
  3. Conosciamo i costi diretti e indiretti, le ripercussioni fisiche e psichiche per il paziente e per la società;
  4. Si riconoscono i limiti dei percorsi assistenziali spesso frammentati, di una informazione e comunicazione non strutturata e non supportata da strumenti adeguati;
  5. Dobbiamo considerare prevenzione e controllo delle malattie croniche una priorità:
    • Malattie cardiovascolari;
    • Malattie metaboliche;
    • Malattie cerebrovascolari;
    • Malattie respiratorie;
    • Malattie infettivo/sessuali;
    • Malattie renali;

C.C.M.: componenti fondamentali

  • Le risorse della comunità;
  • Il sostegno all’autocura;
  • Le organizzazioni sanitarie;
  • Il sostegno delle decisioni;
  • L’organizzazione del team;
  • I sistemi informativi per tentare di valutare la fattibilità di applicazione allo specifico contesto nazionale;

 

Dall’interazione tra i diversi componenti fondamentali scaturiscono:

  • Diverse culture sanitarie e sociali (alleanze con cittadini e prevenzione);
  • Integrazione tra i vari professionisti ed istituzioni (multiprofessionalità);
  • Utilizzo di percorsi e strumenti professionali al fine di raggiungere “assistenza personalizzata”;

C.C.M.: Traduzione strategica – manageriale

  1. La valutazione dei bisogni assistenziali della comunità attraverso l’analisi dei fattori che determinano le condizioni di salute;
  2. L’organizzazione dei servizi sanitari per aumentare la capacità di risposta ai cittadini affetti da patologie croniche;
  3. Il coinvolgimento dei cittadini per diffondere la conoscenza delle malattie e la capacità di autogestione (empowerment del cittadino);
  4. La programmazione degli interventi (prevenzione, diagnosi, cura e controlli) per migliorare la gestione delle malattie croniche in tutti i loro stadi

Chronic Care Model

  1. Le risorse della comunità.
    Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.
  2. Le organizzazioni sanitarie.
    Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.
  3. Il supporto all’auto-cura.
    Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa gestione - la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo.
  4. L’organizzazione del team.
    La struttura del team assistenziale: medici di famiglia, infermieri, educatori deve essere profondamente modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team.
  5. Il supporto alle decisioni.
    L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team.
  6. I sistemi informativi.
    I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:
    1. come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida;
    2. come feedback per i medici e personale sanitario, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche;
    3. come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

“Ogni conoscenza ne richiede un’altra, una terza e così via; sia che si segua l’albero nelle radici o nei rami, si constata sempre che una cosa deriva dall’altra: è più una nozione ci risulta viva più sentiamo il bisogno di seguirla nelle sue correlazioni verso l’alto e verso il basso”

Johann Wolfgang von Goethe

I membri della segreteria si sono ritrovati, presso la sede della tavola rotonda in tarda mattinata, predisponendo l’accoglienza per i relatori e i partecipanti. Fin dalle sue prime battute, la giornata si è dimostrata un’importante momento di confronto tra le diverse esperienze professionali dei relatori che, dopo qualche attimo di formali presentazioni, si sono spontaneamente confrontati sulle diversa percezione della problematica gestionale dell’insufficienza renale. In futuro vorremmo essere promotori di questo proficuo confronto di cui anche i partecipanti sottolineano la rilevanza e che, in molti ambiti nel panorama sanitario nazionale, trova fertile accoglienza. A conclusione della giornata è stato somministrato il questionario di gradimento di cui di seguito proponiamo la sintesi dei dati.

Milano 10 aprile 2010 - "UN PATTO PER IL FUTURO"

I professionisti sanitari competenti in dialisi peritoneale, riuniti in occasione della consensus conference dal titolo: “La Dialisi Peritoneale quale protagonista del processo di deospedalizzazione e della gestione assistenziale per intensità di cure”:

riaffermano che “l'assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa” (Codice Deontologico dell’infermiere, gennaio 2009);
sostengono i cambiamenti in corso nel Sistema Sanitario Nazionale in cui la continuità assistenziale e il contatto diretto tra unità operative e domicilio del paziente sono il fulcro di una strategia che si propone di
dare:

  • risposte ai bisogni della Persona;
  • sostegno nella gestione delle quotidiane problematiche delle famiglie che si fanno carico di un malato cronico;

concordano sull’importanza di realtà come la dialisi peritoneale che, all’interno dell’attuale scenario sanitario, è reale espressione dell’incontro tra ospedale e domicilio;
s’impegnano a promuovere un lavoro rivolto alle Persone assistite ed alle loro famiglie i cui obiettivi siano:

  • essere parte attiva di un team nefrologico educazionale che possa rispondere in maniera multidimensionale ai bisogni della Persona
  • sostenere la Persona e le famiglie partecipando attivamente all’organizzazione e alla promozione di progetti volti a concretizzare la continuità assistenziale tra ospedale e territorio;

s’impegnano per un lavoro rivolto ai Professionisti sanitari le cui prospettive siano:

  • collaborare con:
    • le organizzazioni di tutela dell’ammalato;
    • l’IPASVI;
    • le società di nefrologia;
  • contribuire all’integrazione e alla creazione di equipe multidisciplinari favorendo il dialogo tra le diverse figure professionali che gravitano intorno alla Persona con patologia renale cronica;
  • contribuire allo sviluppo culturale delle equipe sanitarie attraverso la produzione di documenti e linee guida atte ad uniformare gli interventi;
  • promuovere interventi formativi al fine di estendere il patrimonio di conoscenze e competenze riguardanti il rapporto azienda ospedaliera/ azienda sanitaria locale/ territorio;
  • produrre una linea guida che abbia significato di forte raccomandazione basata sulla revisione della letteratura scientifica nazionale ed internazionale per l’identificazione degli standard assistenziali in dialisi peritoneale.

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