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2010 Nazionale Di Marco

Migliorare la qualità dell’assistenza infermieristica alla persona in emodialisi: progettazione di un nuovo modello attraverso l’analisi dei processi principali
F. Di Marco, S. Brintazzoli, T. Di Marco, C. Elia, V. Guadagno
U.O.C. Nefrologia, Dialisi e Ipertensione Santoro, Settore Emodialisi, Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna, Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna

La tendenza degli operatori che lavorano in emodialisi è quella di concentrarsi molto sull’aspetto tecnologico a discapito di un’assistenza olistica. Il gruppo infermieristico del Centro emodialisi Malpighi ha percepito l’assenza di alcuni “tasselli” nella continuità assistenziale e da ciò è nata la domanda: “...e la persona assistita...?”. Spesso si tende a sottovalutarla senza considerare che la cultura è cambiata, che c’è maggiore consapevolezza del proprio stato di salute e che le persone hanno diritto a ricevere prestazioni di qualità da professionisti competenti. Per gli infermieri dell’emodialisi non si tratta solo di gestire l’aspetto tecnologico o di curare la malattia ma di una presa in carico globale della persona. Questa constatazione è stata la spinta motivazionale per conoscere il punto di vista dei nostri assistiti avvenuta mediante un’intervista a 30 pazienti di età compresa tra i 24 e i 65 anni, tra cui 17 donne e 13 uomini. Le risposte hanno consolidato in noi la consapevolezza che realmente la continuità assistenziale presenta dei punti di debolezza. Dalle loro considerazioni è emerso che le criticità rilevate appartengono a quattro macro processi che sono parte integrante del percorso dell’assistito in emodialisi:

  • accoglienza della persona in emodialisi
  • gestione della seduta dialitica
  • gestione delle complicanze degli accessi vascolari
  • gestione dell’inserimento e mantenimento della persona in lista d’attesa trapianto renale.

Dalle interviste sono emerse diverse criticità: assenza della figura dello psicologo, la mancanza di informazioni specifiche da parte del personale sia medico che infermieristico, l’assenza di spazi e momenti dedicati per parlare ed essere ascoltati; inoltre lamentano l’assenza della dietista e dell’assistente sociale. Aspetti problematici vengono riferiti anche sugli infermieri troppo concentrati sulle macchine da dialisi e sull’aspetto tecnico, viene anche segnalata la carenza di tempi dedicati all’educazione sulla gestione della FAV. Il 21% riferisce la sensazione di non essere sostenuto adeguatamente nell’affrontare gli esami dolorosi ed invasivi richiesti per l’inserimento in lista d’attesa trapianto. L’intervista è stato il punto di partenza, si è proceduto all’analisi di ogni singolo processo che è stato definito, mappato graficamente e descritto. In questa analisi si è cercato di far emergere le criticità, le cause di tali criticità e le conseguenze che ne derivano. Il secondo passaggio è stato individuare ipotesi di soluzione per implementare un nuovo processo definendo attività, responsabilità e tempi, pensando anche all’utilizzo di nuovi strumenti operativi. Anche in questo caso ciascun processo implementato è stato mappato e descritto. In ultimo, sulla base del nuovo processo ipotizzato, si è cercato di individuare i requisiti di qualità che definissero le diverse fasi di ciascun processo e di conseguenza pensare agli indicatori di qualità, misurabili e significativi.

Accoglienza della persona in emodialisi
L’attitudine del medico e del personale infermieristico durante i primi contatti con il paziente, determinano il futuro dell’approccio al paziente stesso verso la propria malattia e il conseguente trattamento terapeutico. Rispetto, supporto, informazione ed educazione terapeutica puntuale, sono essenziali per stabilire una relazione comunicativa efficace, che ha come risultato un livello soddisfacente di collaborazione e consapevolezza. Dall’analisi delle criticità ne consegue che il paziente non ha tempo per metabolizzare le notizie e le informazioni che gli vengono date, manca il feedback, l’equipe infermieristica non ha tempo per conoscere meglio il paziente e quindi fare un’analisi della relativa complessità assistenziale. Attualmente l’accoglienza è un processo passivo non centrato su colui che apprende ne deriva un aumento della dipendenza del paziente verso coloro che gli hanno fornito le informazioni con conseguente riduzione della compliance e tolleranza della persona al trattamento.
Un’accoglienza in emodialisi programmata e pianificata invece, può fare in modo che le persone assistite ricevano tutte le informazioni sul trattamento e su ciò che comporta; ma soprattutto siano in grado di partecipare in modo attivo alle scelte terapeutiche. Essa deve prevedere l’inizio di un programma di educazione terapeutica che accompagnerà la persona per buona parte della sua vita in dialisi, coinvolgendo tutta l’equipe che ruota intorno a lei. Gli strumenti pensati per rendere possibile l’attuazione del nuovo processo sono la cartella educativa nella quale sono contenuti: la scheda di accertamento infermieristico per definire una diagnosi educativa e conoscere meglio la persona e i suoi obiettivi; il contratto educativo attraverso il quale vengono definite e negoziate con il paziente le competenze che vogliamo acquisisca; il programma di educazione seguito dalla persona, i risultati delle valutazioni e i follow up.

Gestione della seduta dialitica
Le criticità rilevate all’interno di questo processo riflettono tre aspetti ben distinti tra loro: clinico, educazionale e organizzativo. Elaborando tali criticità si è pensato alla realizzazione di quattro progetti di miglioramento ben distinti tra loro ma la cui interazione assicura all’ utente la presa in carico globale da parte dei professionisti nelle sale dialisi e gli garantisce l’esecuzione di una sessione dialitica caratterizzata da prestazioni infermieristiche migliorative nell’aspetto tecnico, assistenziale e relazionale.
Le prospettive di miglioramento sono:

  • implementazione nell’utilizzo dei sensori sul monitor di dialisi per la prevenzione delle ipotensioni intradialitiche
  • implementazione nell’utilizzo dei sensori sul monitor di dialisi per monitorare i parametri di efficienza dialitica
  • creazione di un percorso di educazione terapeutica
  • implementazione    della    cartella    infermieristica    informatizzata    per migliorare il piano assistenziale durante la seduta dialitica

Tutto questo per mettere in pratica le soluzioni ipotizzate ed implementare un nuovo processo: utilizzare i sensori che aiutino nella prevenzione dei sintomi intradialitici e che quantifichino in termini numerici l’efficienza dialitica, documentare ed elaborare i dati di monitoraggio emodinamico, richiedere e stendere un corretto piano dietetico, sensibilizzare lo staff medico nel soffermarsi a chiarire eventuali dubbi dell’assistito circa il piano terapeutico e fornire al malato informazioni riguardanti le modalità d’assunzione della terapia e la rilevazione della pressione a domicilio.

Gestione delle complicanze degli accessi vascolari
Assume un’importanza rilevante il fatto che gli infermieri acquisiscano e sviluppino competenze necessarie per far fronte all’insorgenza di una complicanza dell’accesso vascolare. E’ necessaria una precoce attivazione per garantire la più adeguata e celere risoluzione del problema attraverso la segnalazione e la collaborazione con il medico e garantendo allo stesso tempo lo svolgimento del trattamento emodialitico. Sia che si tratti di FAV che di CVC è fondamentale una corretta gestione dell’accesso vascolare, e la collaborazione tra personale medico ed infermieristico nell’individuare, riferire e trattare il verificarsi di eventi avversi. Spesso purtroppo si arriva alla dispersione delle comunicazioni o addirittura alla mancata comunicazione all’interno dell’equipe infermieristica o con i medici, questo ritarda gli interventi e può portare a complicanze molto più severe. La valutazione dell’efficienza dell’accesso vascolare in dialisi è uno dei problemi preponderanti per l’equipe sanitaria. E’ quindi fondamentale avere a disposizione un test di facile esecuzione e al tempo stesso affidabile e preciso. Le criticità analizzate hanno portato ad ipotizzare soluzioni per implementare un nuovo processo. Tra gli obiettivi c’è la creazione di un programma di educazione terapeutica al paziente e alla famiglia, la sensibilizzazione dell’equipe sull’importanza della corretta gestione dell’accesso vascolare, il coinvolgimento di tutti gli operatori nell’elaborazione di un protocollo di sorveglianza e monitoraggio dell’accesso vascolare. Interessante la diffusione della puntura ad occhiello della FAV che è stata implementata nel nostro centro. Questa modalità di pungere la fistola non solo riduce il dolore e l’ansia nel paziente, ma nel medio e lungo periodo riduce anche il rischio di complicanze.

Inserimento e mantenimento della persona in lista d’attesa trapianto renale
Il trapianto renale è considerato oggi una terapia sicura che conduce nella maggior parte dei casi a successi terapeutici in termini di recupero dell’attività sociale e lavorativa e di sospensione della terapia dialitica.
Per poter effettuare un trapianto renale è necessario essere inseriti in una lista d’attesa per trapianto da donatore cadavere o comunque seguire un iter nel caso di donatore vivente. Importante è l’identificazione dei candidati al trapianto; la persona dovrà seguire un percorso clinico assistenziale composto da diverse fasi per poter eseguire una visita specialistica d’idoneità ed entrare in lista d’attesa.
Infermieri dedicati seguono e supportano gli assistiti durante il percorso d’inserimento, programmando e registrando le indagini strumentali e gli esami ematici previsti, rimanendo a disposizione per qualsiasi dubbio o chiarimento e prendendo accordi con i diversi servizi per la presenza di posti fissi dedicati alle indagini necessarie. Dall’analisi delle criticità riscontrate sono state ipotizzate soluzioni ed un piano per implementarle. Per rendere gli assistiti complianti nell’esecuzione delle indagini e consapevoli dell’importanza della loro partecipazione attiva durante il percorso è necessaria maggiore informazione ed educazione attraverso strumenti informativi ed educazionali. Altresì importanti sono colloqui con lo psicologo e l’assistente sociale, e la presenza di un percorso strutturato che comprenda incontri del paziente con il medico e l’infermiere dedicati alla gestione del processo, ma anche tempi dedicati agli inserimenti dato che sia medico che infermiere se ne occupano nei ritagli di tempo. Tutta l’equipe infermieristica dovrà collaborare e uniformarsi nei comportamenti, quindi essere informata e formata attraverso un percorso formativo clinico relazionale strutturato in audit. I professionisti potranno usufruire di uno strumento per la trasmissione delle informazioni, ovvero la cartella informatizzata, dove è previsto l’inserimento di una pagina dedicata alla lista trapianto. Per dare continuità assistenziale è necessario parlare lo stesso linguaggio sia tra professionisti che tra i diversi contesti ospedalieri e territoriali, educare la persona affinché acquisisca consapevolezza e diventi attore principale del suo stato di salute e di malattia. Per assistere efficacemente la persona con malattia cronica oggi non è più sufficiente limitarsi alla corretta interpretazione di segni e sintomi e/o alla somministrazione della terapia. Un approccio terapeutico completo implica che tra operatore e assistito si stabilisca una vera e propria alleanza terapeutica. Il personale sanitario deve accettare di accompagnare per anni delle persone che non riusciranno mai a guarire, ma piuttosto a stabilizzarsi. E’ necessario definire indicatori di qualità che ci aiutino a capire qual è il livello del lavoro che stiamo attuando, poiché solo così riusciremo a renderci conto se lo stiamo svolgendo al meglio. L’infermiere è chiamato ad essere responsabile dell’assistenza alla persona in maniera globale. E’ fondamentale che aumenti in noi la consapevolezza che l’approccio alla persona puramente tecnico, anche se di altissima qualità, non necessariamente può soddisfare i bisogni che nel paziente cronico sono sempre più di comunicazione e relazione. Per realizzare tutto questo è in corso presso il nostro centro il progetto “Educazione Terapeutica” che prevede la formazione del personale (già iniziata nel 2009), la realizzazione del Manuale di Educazione Terapeutica al paziente e l’apertura di un ambulatorio dedicato.

BIBLIOGRAFIA

  1. Sammaruga M. “Comunicare con il paziente”, Carrocci Faber
  2. D’Ivernois J.F, Gagnayre R. (1998) “Educare il paziente: un approccio pedagogico”. 2° Edizione (Edizione italiana a cura di Sasso L. e Albano M.G), Milano, Mediserve.
  3. Buccianti G., Alberghini E., Baragetti I., L’educazione terapeutica in nefrologia. Da crisalide a farfalla” 2005. Edizione Forum Service.
  4. Perri S., “L’ABC della dialisi. Suggerimenti per un paziente protagonista di sé”, 1998 Edizione Franco Angeli/ Self-help.
  5. Gozzini S., Bernardi M., Lotti D., Mugnai G., Poggi P., Procaccio P. “Emodialisi e dialisi peritoneale “ Milano:Mc Graw-Hill 2001
  6. Vegeto A., Berardinelli L. “Il trapianto di rene”. Milano: UTET, 1999
  7. Andreucci VE, Kerr DNS, Kopple JD. Rights of chronic renal failure patients undergoing chronic dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 30-8.
  8. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al. Vascular access use    in    Europe and the United States: results from the DOPPS. Kidney Int 2002; 61: 305- 16.
  9. Bonucchi D, D’Amelio A, Cappelli G, et al. Management of vascular access for dialysis: an Italian survey. Nephrol Dial Transplant. 1999; 14: 2116-8.
  10. Boaretti C., Trabucco G., Rugiu C., Lo schiavo C., Magagnotti C., Fontana L., Bravi E., Magalini A., Lupo A., “Rapporti tra adattamento, qualità di vita e supporto familiare, sociale nel paziente in trattamento dialitico”, Giornale Italiano di Nefrologia, anno 23 n. 4, 2006/ pp 415-423.