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2011 Nazionale Montemagno


Adolescente straniero in un “mondo” di adulti
M.P. Fiorito, S. Castorina, S. Cavina, T. De Tommaso, F. Lanzoni, C. Montemagno, C. Tridici
Azienda Ospedaliera Policlinico S. Orsola Malpighi,
U.O. Nefrologia Dialisi e Trapianto Prof. S. Stefoni - Bologna

Il paziente arriva alla nostra osservazione all’età di 14 anni, proveniente dal Libano. Già in trattamento, trisettimanale e con accesso vascolare idoneo. L’invio nel nostro paese è avvenuto tramite un’associazione umanitaria finalizzata all’inserimento in lista trapianto di fegato e rene. La patologia di base è l’ossalosi primitiva di tipo I, che ha determinato l’insufficienza renale ed epatica cronica e danni osteoarticolari da deposito di ossalati alle ginocchia compromettendo la deambulazione. In data 24/04/2008 è avvenuto il primo trapianto combinato fegato/rene, convsuccessivo rigetto di entrambi gli organi,e in data 03/05/2008 si è reso necessario un secondo trapianto combinato, con insufficienza renale cronica ingravescente sul rene trapiantato, che lo ha portato al trattamento emodialitico periodico con ritmo trisettimanale.

Dati famigliari

Il piccolo giunge a Febbraio con il padre e solo successivamente nel mese di Giugno avviene il ricongiungimento famigliare. La famiglia è composta: padre, madre, sorella maggiore, fratello minore.

Osservazione

All’arrivo presso la nostra U.O. il paz. si presenta apatico e poco collaborante, spaventato e vulnerabile, con sfoghi di pianto e la continua richiesta della presenza del padre durante le sedute emodialitiche, con il quale instaura un rapporto di simbiosi. Il ragazzo non parla la lingua italiana.

Analisi

A giugno 2008 avviene il primo incontro con la psicologa dietro il suggerimento della mediatrice culturale e del responsabile medico della nostra U.O.. Da questo incontro è scaturito che il piccolo presenta difficoltà a rapportarsi con qualsiasi figura professionale se non mediata dal padre. Il piccolo appare apatico e a volte infastidito dalla presenza della psicologa reagendo in modo involuto (pianto sommesso e richieste stringate dal punto di vista verbale che fanno pensare ad una relazione simbiotica con il padre).

Interventi

Si procede con un intervento di carattere pedagogico proponendo al bambino un percorso alternativo all’intervento medico consistente in attività scolastiche e ludiche preordinate alla presenza della psicologa e della mediatrice culturale e simultaneamente si è intervenuti anche sul padre con terapia etnopsichiatrica. In concomitanza all’attivazione dei servizi sociali del territorio per fornire un adeguato supporto familiare. Durante questi incontri si è potuto osservare una graduale integrazione del bambino ed un comportamento meno ostile. Il ricovero avvenuto successivamente non ha più reso possibile la prosecuzione dell’intervento in quanto il padre e la famiglia hanno dimostrato un atteggiamento oppositivo silente giustificato dal fatto che il ragazzo non voleva rimanere solo con la psicologa e la mediatrice; si è allora modificato il setting di intervento acconsentendo la presenza di tutto il nucleo familiare agli incontri, ma il bambino continua a dimostrarsi ostile e non collaborativo. Da questo momento in poi gli incontri si interrompono. Successivamente vengono svolti incontri tra i genitori e uno staff multidisciplinare così composto: la psicologa, lo staff medico, la coordinatrice, la case manager, la mediatrice culturale, l’assistente sociale della pediatria e del territorio durante i quali si affrontano i problemi sia sanitari che sociofamiliari. Da questi colloqui emerge la difficoltà di gestione del paziente al domicilio e durante le sedute emodialitiche, in quanto il rapporto simbiotico con il padre continua anche al di fuori del contesto ospedaliero creando uno squilibrio familiare che si ripercuote sui fratelli. Gli interventi sono avvenuti anche in ambito sociale con aiuti inizialmente da parte di associazioni umanitarie e successivamente da parte dei servizi sociali del territorio:

  • progetto Borsa lavoro per la sorella,
  • richiesta di riconoscimento di invalidità al paziente,
  • integrazione scolastica per il fratello,
  • un lavoro come collaboratrice domestica per la madre,
  • inserimento nella graduatorie del comune per l’assegnazione di un’abitazione.

Gli interventi a livello dell’équipe infermieristica sono stati:

  • condivisione del gruppo infermieristico sulla scelta degli operatori che dal punto di vista relazionale ed emotivo hanno manifestato minor disagio rispetto agli altri nel rapporto con il paziente;
  • la scelta della sala dialisi in relazione al numero di pazienti ed alle loro caratteristiche cliniche; abbiamo visto che il ragazzo si trovava a suo agio nelle camera dove ci sono meno pazienti e in condizioni fisiche più stabili.
  • tentativo costante di stimolo verso la relazione verbale con il personale;
  • tentativo di coinvolgimento del padre da parte del gruppo operativo che ha deciso di iniziare con un progressivo allontanamento dalla sala dialisi per cercare di rompere questo rapporto simbiotico e rendere più autonomo il paziente nelle richieste di assistenza al personale infermieristico.

Conclusioni

Le ultime rilevazioni hanno messo in evidenza un atteggiamento meno ostile nei confronti del personale infermieristico, sia da parte del paziente che del padre, con acquisizione reciproca di fiducia e un’apertura verbale. Visti i risultati positivi ci sentiamo fortemente stimolati a potenziare i nostri sforzi in questa direzione nel tentativo di ottimizzare ulteriormente la relazione, consapevoli che le dinamiche psicologiche sono di lenta risoluzione.

Proposito

I limiti strutturali della nostra U.O., per esempio la mancanza di stanze dedicate ai bambini o la mancanza di apparecchiature di intrattenimento (televisori) non aiutano questo tipo di pazienti a trascorrere meglio il tempo della seduta dialitica, per cui ci siamo proposti di richiedere un pc portatile con collegamento a internet da far utilizzare durante le sedute dialitiche.