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2011 Nazionale Fera

NURSING MULTICULTURALE IN EMODIALISI: DIFFICOLTA’ E OPPORTUNITA’
*V. Bonori, *M. T. De Marco, *D. Fera, **M. P. Fiorito, *S. Passarini, * M. P. Potenza, *L. Tridici
U. O. Nefrologia Dialisi e Trapianto-Azienda Ospedaliera Università di Bologna
*Infermiere ** Coordinatore Infermieristico

PREMESSA

L’assistenza infermieristica è una professione che si occupa del “ prendersi cura dell’altro” e questo concetto è alla base di tutte le teorie che si sono sviluppate in questi decenni e che legittima l’assistenza infermieristica come scienza autonoma. Il nursing transculturale ha come cardine il concetto di HUMAN CARE, il prendersi cura, cioè l’insieme degli atti di sostegno e di aiuto rivolti a un individuo o a un gruppo con dei bisogni, allo scopo di migliorare una condizione o uno stile di vita: esso è ovviamente riconosciuto come un fenomeno universale, ma le espressioni, i processi e i modelli cambiano in base alle culture. Molti autori hanno discusso attorno al tema del “prendersi cura” che ha preso forma come riflessione morale grazie alla quale si interpreta la realtà e si promuovono trasformazioni non unicamente nella sfera virtuale ma anche nella società e nella politica. Nel suo sviluppo scientifico l’assistenza infermieristica, da tempo, cerca di affrontare interrogativi etici e filosofici e ad esempio ritroviamo nella teoria di Madeleine Leininger un importante contributo al concetto del “prendersi cura”. L’autrice, infatti, definisce l”assistere” come quelle attività dirette o indirette di educazione o pratica a quei processi o a quelle decisioni necessarie per aiutare le persone in modo tale da riflettere gli attributi comportamentali di empatia, protezione, istruzione, sostegno e aiuto in rapporto ai bisogni, problemi, valori e obiettivi dell’individuo e del gruppo. Senza dubbio per la Leininger il cuore del nursing è l’assistenza (CARE) e il nursing transculturale affronta la totalità deibisogni della persona, anche quelli culturali e sociali. Questo pensiero ci permette di considerare qualunque assistito nel suo contesto culturale e quindi legato a vincoli, sistemi di valori, modi di sentire e comportarsi tipici della società in cui è vissuto ed è stato educato. Nella pratica infermieristica quotidiana è sempre più frequente incontrare persone che provengono da paesi esterni a quelli dell’ Italia. Dalla presentazione del 20° rapporto sull’immigrazione da parte del comitato di presidenza della Caritas e della Fondazione Migrantes del 2010 si può constatare che dal 1990 l’immigrazione in Italia è cresciuta di 10 volte, arrivando a quasi 5 milioni di presenze regolari. L’Italia è indubbiamente una società fortemente multiculturale, con più della metà degli immigrati che provengono dall’Europa che corrispondono al 53,6% e dai restanti paesi del mondo (Africa il 22%, Asia il 16,2%, America 8,1%). I flussi migratori hanno portato con sé culture differenti che lentamente si vanno integrando nel tessuto sociale del nostro paese che non è possibile ignorare nè pretendere che siano esclusivamente loro ad adattarsi ai nostri ritmi e ai nostri tempi. Negli ultimi anni la presenza nella nostra popolazione di più etnie e la conseguente dinamicità del contesto sociale e sanitario hanno fatto emergere le diversità culturali in cui la comunicazione gioca un ruolo cruciale. “Le difficoltà linguistiche rappresentano l’ostacolo maggiore nell’assistenza transculturale. La comunicazione è parte fondamentale dell’assistenza; include la condivisione delle informazioni riguardo il prendersi cura ei rapporti sociali. Essa permette di capire se il paziente è soddisfatto delle cure ricevute. Il paziente stesso dà importanza al fatto che gli infermieri dedichino tempo al comunicare in quanto grazie a ciò conoscono meglio gli assistiti, individuano i loro bisogni e li informano. Al contrario, se manca una comunicazione efficace, essi non sono soddisfatti” (bibliografia “Student nurses experiences of communication in cross-cultural care encounters”). La nostra U.O. si occupa di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, diretta dal Prof. S. Stefoni. L’attività assistenziale è finalizzata alla prevenzione, alla diagnosi ed al trattamento delle nefropatie dell’insufficienza renale acuta e cronica, in particolare diagnosi e terapia delle nefropatie mediche. Essa si impegna a perseguire una politica che pone al centro della propria attività le esigenze cliniche ed umane del paziente. I dati e le esperienze da noi raccolti impongono la necessità di adeguare le nostre competenze di professionisti della salute e della cura ai mutati bisogni di salute della popolazione.

SCOPO/OBIETTIVI

Secondo l’articolo 4 e 21 del Codice Deontologico “L’infermiere presta assistenza secondo principi di equità e giustizia, tenendo conto dei valori etici, religiosi e culturali, nonché del genere e delle condizioni sociali della persona”, “…ne favorisce i rapporti con la comunità e le persone per lui significative, coinvolgendole nel piano d’assistenza. Tiene conto della dimensione interculturale e dei bisogni assistenziali ad essa correlati”. Nella pratica infermieristica quotidiana è sempre più frequente incontrare persone che provengono da paesi esterni a quelli dell’Italia. L’aumento della complessità sociale per la presenza di persone appartenenti ad altre culture ed etnie ha evidenziato anche nel nostro paese la necessità di una nuova coscienza culturale da parte della professione infermieristica. L’infermiere agisce tenendo conto dei valori religiosi, ideologici ed etnici nonché della cultura, etnie e sesso dell’individuo. Questo presuppone il superamento degli atteggiamenti di campanilismo e chiusura e la presa di coscienza delle differenze culturali, per essere di aiuto a chi parla un linguaggio ed esprime bisogni con modalità diverse. La comunicazione risulta un elemento fondamentale di ogni relazione umana. In ogni nostro comportamento esiste un messaggio che diviene comunicazione per chi lo ascolta o lo osserva, anche quando non si ha l’intenzionalità di farlo. Comunicare significa trasmettere qualcosa agli altri, significa partecipazione, condivisione; attraverso la comunicazione la persona esprime, si fa conoscere agli altri, fa conoscere il suo modo di essere, la propria personalità, le su emozioni. La comunicazione è la condizione più importante nei rapporti sociali, perché questi si basano su di essa, perché in ultima analisi diventa l’anello di congiunzione tra due o più persone. Gli infermieri spesso costituiscono il primo contatto che il soggetto immigrato ha con la struttura sanitaria, sono coloro che più di ogni altro si trovano a dover gestire i conflitti culturali con gli utenti e tra gli utenti e le regole del Servizio Sanitario. Consideriamo la mappatura della popolazione dei pazienti della nostra U.O. e dei centri CAL-CAD afferenti: su un totale di 221 pazienti 37 sono stranieri e li abbiamo suddivisi per provenienza, religione e lingua parlata (vedi grafici allegati)*. In questo contesto la comunicazione si è rivelata come un processo complesso che va oltre la componente linguistica: richiede l’interpretazione del discorso, il tono, l’espressione facciale, il linguaggio del corpo, la gestualità e l’atteggiamento che si instaura tra i comunicanti riguardo ad un determinato discorso. Le barriere linguistiche impediscono al paziente straniero di trovare quali sono i servizi utili a lui, di comunicare le proprie necessità assistenziali e di capire il trattamento di cui ha bisogno. Calandoci nella realtà del nostro reparto, caratterizzato da un’alta percentuale di pazienti stranieri, con cui il personale si trova ad interagire, le difficoltà emerse sono principalmente correlate ad una comunicazione inefficace e quindi ad una mancata comprensione tra operatori e utenti, rischiando di erogare un’assistenza fredda o non finalizzata con l’impressione che l’infermiere possa dimenticarsi del suo assistito. L’ obiettivo comune, che il nostro gruppo di lavoro si è posto, è quello di entrare in contatto con il paziente straniero ( e non straniero) attraverso una comunicazione efficace per erogare una buona assistenza. Un primo passo fondamentale per entrare in relazione con persone straniere è conoscere le dinamiche migratorie e delle caratteristiche demografiche degli immigrati nel nostro paese, per evitare di incorrere in equivoci che possono danneggiare la qualità della comunicazione. “Affinché gli esseri umani vivano e sopravvivano in un mondo salubre, tollerante e significativo, è necessario che gli infermieri e gli altri professionisti della salute apprendano le credenze, i valori e gli stili di vita dei popoli legati all’assistenza culturale per poter offrire un’assistenza sanitaria valida e culturalmente congruente” (M. Leininger, 1978). Noi operatori sanitari siamo solitamente abituati a trattare utenti isoculturali e isoterritoriali e ora ci troviamo di fronte ad una utenza multiculturale; scenari culturalmente diversi che condizionano l’interpretazione di parole, gesti, atteggiamenti. La cultura di ogni persona cambia il modo di esprimere un bisogno e quindi porta a delle diverse manifestazioni che, a volte, sono interpretate erroneamente creando difficoltà nell’assistenza infermieristica. Riteniamo che sia necessario porre attenzione all’altro e comprendere ciò che porta in sé, i suoi reali bisogni di salute integrale: psichica, fisica, sociale e il bisogno di rispetto della sua cultura, dignità e credo religioso. E’ anche necessaria una certa discrezione nell’agire con persone sconosciute, perchè spesso i loro parametri culturali circa il concetto di salute/malattia, di igiene, di alimentazione, di prevenzione sono diversi dai nostri e vanno comunque rispettate queste diversità. Le differenze culturali non devono essere sopravvalutate e soprattutto non si devono utilizzare per giustificare una capacità relazionale o, ancora peggio, i pregiudizi. Si tratta, per noi, di trovare il modo di comunicare, di instaurare un rapporto di fiducia e siamo consapevoli di quanto sia centrale e significativo il nostro ruolo, soprattutto in alcuni momenti del processo assistenziale; si tratta di stabilire quali essi siano e rimodellarli sulla base dei bisogni di salute dell’utente straniero.

MATERIALE E METODI

Focus group; analisi della bibliografia; analisi delle difficoltà comunicative all’interno dell’equipe infermieristica e discussione sulle esperienze professionali del gruppo; questionario sui bisogni formativi in ambito comunicativo (cura e cultura)* (vedi allegato); letteratura di teoriche del nursing; mappatura delle diverse culture presenti in reparto e nei centri CAL-CAD afferenti con particolare riferimento alla provenienza, lingua parlata, religione e alla necessaria presenza del mediatore culturale per la comunicazione al fine di valutare l’ipotesi di percorsi assistenziali finalizzati.

CONCLUSIONI

Il nostro gruppo di lavoro vuole porre l’attenzione sull’importanza che riveste l’impostazione culturale con i suoi assunti, la sua etica e le sue prassi nella professione dell’infermiere, soprattutto quando ci si trova a prestare assistenza a persone straniere, che sempre più numerose arrivano nel nostro paese per i più svariati motivi, dal semplice turismo alla speranza di migliorare la qualità della vita. La professionalità infermieristica dovrebbe, costituirsi sul fondamento di un modello interattivo, in grado di essere utilizzato ovunque e nelle situazioni più diverse; dovrebbe essere in ogni caso coinvolgente, in grado soprattutto di farsi carico di una serie di situazioni che vengono ad attivarsi in un mondo in continuo mutamento. Tale mutamento è da intendersi a livello globale e locale, dove culture e identità diverse vengono a contatto e si trovano a doverinteragire in un unico contesto. Un nursing di questo tipo diventa così un percorso antropologico, inteso come confronto con l’alterità che permette di comprenderla e quindi di instaurare un rapporto di fiducia tra operatore e paziente. L’infermieristica e l’antropologia sono due discipline molto legate tra loro: infatti come l’oggetto specifico degli studi antropologici è l’uomo, l’infermieristica si rivolge all’essere umano, al gruppo e alla collettività. Il sapere antropologico è divenuto un utile complemento all’assistenza e alla professione infermieristica, grazie al quale questa difficile professione, integrandosi con le altre scienze umane, tra cui appunto l’antropologia, sta cominciando ad emanciparsi e ad uscire dagli schemi antiquati dentro le quali è sempre stata rinchiusa. Nasce quindi, per noi, l’esigenza di arricchire il nostro curriculum infermieristico mediante corsi di formazione col fine di sviluppare e ampliare capacità relazionali in un contesto di assistenza transculturale. La comunicazione è un elemento del nursing, la conoscenza degli elementi del processo di comunicazione è utile all’infermiere, senza comunicazione non vi potrebbe essere assistenza infermieristica. Per affrontare le difficoltà comunicative e favorire l’instaurarsi di un rapporto di fiducia con l’utente straniero, è necessario l’aiuto del mediatore linguistico/culturale. La funzione del mediatore culturale è tutt’altro che semplice non dovendosi limitare alla traduzione/interpretariato ma dovendo comprendere un intervento linguistico culturale a vari livelli. L’interpretariato produce infatti la semplice traduzione da una lingua all’altra (e viceversa) o, nel migliore dei casi, traduce (interpreta) i disturbi in sintomi. La mediazione linguistico-culturale è un tipo di comunicazione molto complessa. Essa si incarna con una figura (mediatore linguistico-culturale) che fa da intermediario fra le culture, che traduce non solo il significato letterale delle parole, ma è in grado di operare una traduzione a livello simbolico e favorisce l’inserimento della popolazione immigrata nella società, attuando una sorta di ponte tra la persona e la società accogliente. Il nostro   S. Orsola-Malpighi è una piccola città dai tanti volti e dalle tante culture. L’utenza straniera è in continuo aumento come anche la varietàdei paesi di provenienza. Tale scenario ha richiesto da parte dei professionisti sanitari e operatori specializzati in grado non solo di favorire la comprensione della lingua ma anche di aiutare a comprendere culture diverse soprattutto sui temi inerenti la cura e la salute. Quindi la richiesta è sempre più orientata alla funzione del mediatore linguistico-culturale capace di soddisfare entrambe queste esigenze in quanto conoscitore della lingua ma anche della cultura e delle tradizioni dei diversi paesi stranieri di provenienza. In questo contesto si inserisce il progetto che il nostro policlinico ha avviato nel 2008 con l’azienda USL di Bologna; la riorganizzazione dei servizi di mediazione linguistica e culturale/interpretariato con l’obiettivo di migliorare l’accesso e l’utilizzo dei servizi sanitari all’utenza straniera. Il servizio può essere attivato a secondo delle esigenze in:

  1. Servizio di interpretariato telefonico attivo 24/24 per il pronto soccorso e dalle 8.00/17.00 nelle altre unità operative.
  2. Mediazione a chiamata programmata (servizio erogato entro le 24 ore dalla chiamata).
  3. Mediazione a chiamata urgente, erogato entro un’ora dalla richiesta.

Un’altra strategia comunicativa da noi già attuata è la partecipazione dei parenti dell’assistito. La comunicazione attraverso i famigliari ci aiuta ad identificare i bisogni del paziente. Affidarsi ai famigliari può avere lati positivi e negativi come, per esempio, l’essere facilmente condizionabili dall’intera situazione (subentra la preoccupazione, l’omissione personale delle informazioni). Il linguaggio del corpo è un’altra importante strategia di comunicazione in quanto il 70% di questa è costituita da quest’ultimo. Quindi, perché non utilizzarlo? Riteniamo giusto porre particolare attenzione ed enfasi alle emozioni dei pazienti e all’ascolto attivo. Inoltre, per far sì che la comunicazione sia efficace è necessario dedicarle tempo ed essere pazienti. Auspichiamo che questa riflessione possa trasformare le difficoltà incontrate in un arricchimento professionale e culturale grazie al miglioramento delle nostre capacità di risposta ai bisogni d’assistenza in una società in continua evoluzione.

Bibliografia

  1. CIPRIANI A., L’infermiere e le altre culture, “Prospettive Sociali e Sanitarie”, 22, 1995
  2. JULIA B. GEORGE, Le teorie del Nursing. Le basi per l’esercizio professionale, 1995
  3. LAURA ALETTO; LORENZO DI LEO, Nursing nella società multiculturale. Guida per l’infermiere, 2008
  4. HENDERSON V., Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica, a cura del Comitato per Servizi Infermieristici del CII, 10^ ed., Ginevra 1995
  5. MANARA D., Assistenza infermieristica e alterità culturale, in Prospettive Sociali e Sanitarie”, 22, 1995.
  6. MARRINER A., I teorici dell’infermieristica e le loro teorie, Ambrosiana, Milano 1989

Siti Internet
http:/www.ipasvi.it/professione/content.asp?ID=19
http:/www.ncbi.nlm.gov/