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2011 Nazionale Fossati

IL PROGETTO V.I.R.A.
D. Fossati*, M.C. Valdini, S. Cavicchi
*Responsabile di Progetto Direttore Infermieristico
Servizio Infermieristico Ostetrico-Aziendale A.O.U. Careggi, Firenze

Da Aprile scorso nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi a Firenze è iniziata l’implementazione del Progetto V.I.R.A., progetto che vede impegnati gli Infermieri DS Professional dell’Azienda coordinati dai Responsabili delle Unità Professionali Disciplinari. V.I.R.A. (Valutazione infermieristica dei Rischi per l’Assistenza) è l’acronimo che abbiamo utilizzato per questo importante progetto: si tratta infatti di integrare le documentazioni infermieristiche dei vari reparti con una cartella di facile utilizzo che prendesse in considerazione i rischi assistenziali cui inevitabilmente una persona che è degente in ospedale può andare incontro. Da qui l’idea di una cartella di Valutazione Infermieristica dei Rischi
Assistenziali. Il progetto è nato circa un anno e mezzo fa, a seguito della riorganizzazione che il Servizio Infermieristico e Ostetrico Aziendale dell’Azienda Careggi aveva operato. Infatti dal 2004 la nostra Azienda è organizzata per Dipartimenti ad Attività Integrata (DAI), al cui vertice vi è uno staff, tra i quali opera anche un Responsabile Infermieristico Dipartimentale (RID), che ha prevalentemente responsabilità gestionali, si occupa cioè di programmazione, gestione e organizzazione delle risorse. Negli anni però si è sentita l’esigenza di affiancare alla linea gestionale una linea “professionale”: se i RID infatti rappresentano il “chi fa” e il “cosa fare” la linea professionale rappresenta il “come fare”. Così, nel 2009, recependo quanto disposto nello Statuto Aziendale, sono state istituite le Unità Professionali (U.Pr.), che hanno il preciso scopo di valorizzare la professione infermieristica occupandosi della funzione professionale degli stessi, definendo le “best practices” da applicare, gli standards ed i protocolli tecnico-scientifici da utilizzare nei percorsi pratico-assistenziali. Per la loro funzione le U.Pr. si avvalgono della collaborazione di infermieri “esperti”, cioè con competenze cliniche avanzate (gli Advanced Nurse), che l’Azienda ha permesso di inquadrare in categoria DS; dopo una selezione interna, sono stati nominati circa 170 Infermieri DS Professional (da distinguersi dai DS Gestional, i Coordinatori Infermieristici), che rappresentano circa l’8% del totale degli infermieri di Careggi. Il primo progetto affrontato dalle U.Pr. è il Progetto V.I.R.A., focalizzato sulla “presa in carico” della persona assistita e sulla sua “centralità” nei processi assistenziali con l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza infermieristica e la sicurezza dei cittadini e degli operatori attraverso un sistema di identificazione dei rischi assistenziali: in termini pratici si tratta dell’introduzione di strumenti di identificazione e accertamento dei rischi/problemi assistenziali più comuni e trasversali a tutti i Dipartimenti, ovvero dell’utilizzo in tutte le Unità Operative di un “kit documentale” di accertamento infermieristico costituito da scale di valutazione delle aree di maggior rischio (già validate dalla letteratura di riferimento). Abbiamo perciò lavorato a creare una cartella che fosse di facile e rapido utilizzo, “riassuntiva” del fatto che i rischi in questione erano stati valutati (una delle problematiche maggiori degli infermieri è che fanno molto, ma scrivono poco…) e, se necessario, erano stati messi in atto gli interventi raccomandati per tali rischi. Sulla scelta dei “rischi infermieristici” o che comunque potevano riguardare anche la nostra professione abbiamo seguito 2 input: quello dei report del Rischio Clinico della nostra Azienda e quello che la Regione Toscana promuove attraverso le campagne sulle “Buone Pratiche per la sicurezza del paziente” a cura del Centro Regionale per la Gestione del Rischio Clinico, campagne che “vertono su temi caldi per la sicurezza, cioè sui rischi di eventi avversi più frequenti, riportati nella letteratura e per cui esistono soluzioni consolidate di prevenzione efficace, che richiedono soltanto di essere introdotte all’interno delle strutture sanitarie” (dal sito www.salute.toscana.it). I rischi sui quali abbiamo perciò deciso di lavorare sono: le Lesioni da Pressione, la malnutrizione in Ospedale, le cadute e il dolore come recepimento delle Buone Pratiche della Regione Toscana, lo smarrimento degli oggetti personali e le condizioni igieniche come risposta ai problemi segnalati dal Rischio Clinico Aziendale e le dimissioni difficili come risposta ad una problematica che riguarda un ospedale di 3° livello come il nostro. Per ognuno di questi rischi sono state individuate scale di valutazione validate o comunque in via di validazione, perciò abbiamo inserito, all’interno del nostro kit, le seguenti scale: Braden (per le Lesioni da Pressione), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool per la malnutrizione), ReTos (Regione Toscana per le cadute), Brass (Blaylock Risk Assessment Score per le dimissioni difficili) e, per dolore, condizioni igieniche ed oggetti personali, abbiamo ideato alcune schede “interne” che rispondessero alle esigenze di praticità e sicurezza (vedi slide 1 e 2). A questo punto si poneva il problema se valutare questi rischi a tutti i nostri degenti, considerando che nella nostra Azienda annualmente ci sono circa 60.000 accessi in ricovero ordinario e circa 73.000 fra day-hospital e daysurgery; abbiamo deciso che, salvo diversa indicazione, avremmo fatto un primo “screening” basato sulla valutazione dello stato funzionale del paziente al suo ingresso tramite Barthel Index e, ad ogni livello di dipendenza, abbiamo assegnato anche la valutazione dei vari rischi. Questo aspetto ha richiesto diverse ore di studio, discussione e revisione ed è stato poi anche oggetto di valutazione dopo la sperimentazione della scheda (vedi slide 3). Infine abbiamo individuato gli interventi raccomandati per i vari livelli di rischio, in modo che si potesse da un lato dare garanzia agli utenti che venisse fatto tutto il necessario per prevenire il rischio, dall’altro dare garanzia agli operatori che quanto da loro fatto corrispondesse a quanto di più “validato” ci fosse nei confronti di tali problematiche. Avvalendoci della collaborazione degli Infermieri DS Professional appositamente formati, fra Giugno e Luglio 2010 abbiamo sperimentato la scheda in 10 Unità Operative rappresentative di tutte le realtà della nostra Azienda: reparti chirurgici, medici, geriatria, terapia intensiva, Rianimazione e Day Hospital. Per questo primo momento, da noi considerato “fase pilota del progetto V.I.R.A.” ci siamo avvalsi di una check list appositamente preparata dai DS
Professional dell’Health Tecnology Assessment che esplorava vari aspetti, tra i quali i tempi di compilazione, le eventuali interruzioni durante l’accertamento, la difficoltà nel capire lo strumento, ecc. e al termine della fase pilota è stato chiesto agli infermieri delle Unità Operative di compilare un questionario anonimo per valutare l’impatto del kit V.I.R.A., le loro impressioni ecc. Dai risultati sono emersi dati relativi ad aspetti vari circa le modalità di svolgimento dell’accertamento infermieristico (ad es. dove veniva fatto, quali erano le principali fonti di informazione, quante volte gli infermieri erano costretti a interrompersi per problematiche di altri pazienti ecc.), ma soprattutto informazioni preziose circa i tempi di “accertamento” tramite il kit (30 minuti per chi lo compilava per la prima volta e comunque non era abituato ad usare scale di valutazione, tempo che si riduceva notevolmente in chi cominciava a prendere confidenza con il kit e le scale e in chi era già abituato ad utilizzare scale di valutazione) e sul “gradimento” degli infermieri. Quest’ultimo punto esplorava fra l’altro utilità del kit, praticità e “attrattiva” e i risultati sono stati incoraggianti, essendo stati registrati punteggi medio-alti. Fatta la fase pilota sono risultate necessarie alcune modifiche, dopodiché si è lavorato ad un “Manuale d’Uso” che approfondisse gli argomenti trattati e che potesse essere anche la “guida” per l’implementazione, che, come detto, è già in atto nella nostra Azienda. In tutte le fasi del progetto è stata importantissima la condivisione costante con i RID e con i Coordinatori dei vari Dipartimenti. Vari infatti sono stati gli incontri con le varie figure interessate dal progetto nelle varie fasi. Per una realizzazione del progetto più efficace ogni Responsabile di Unità Professionale si affianca ad un Responsabile Infermieristico di Dipartimento e,
con la collaborazione dei DS Professional che svolgono la loro attività in quel DAI, provvede ad implementare il V.I.R.A. reparto per reparto. Per darle maggior rilevanza l’implementazione viene considerata, per gli infermieri di quel reparto, progetto formativo vero e proprio; il ruolo dei DS
Professional, nell’implementazione, è quello di docenza-tutoraggio dei propri colleghi, quindi lo sforzo richiesto per l’attuazione di questo grande progetto, è abbastanza grosso per tutti, ma siamo anche consapevoli della sua importanza, anche alla luce del premio/menzione speciale “Umanizzazione è partecipazione” attribuitoci dal Tribunale dei Diritti del Malato lo scorso Novembre con la seguente motivazione: “Per l’attenzione rivolta alla presa in carico del paziente, attraverso l’adozione di misure ad hoc a garanzia della stessa, assegniamo la menzione speciale “Umanizzazione è partecipazione” al progetto “Valutazione Infermieristica dei Rischi per l’Assistenza - V.I.R.A.“, promosso dal Servizio Infermieristico-Ostetrico Aziendale dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi. Il progetto realizza ed adotta strumenti di presa in carico del cittadino volti a dare maggiore garanzia sulla sicurezza dell’operato infermieristico, coinvolgendo attivamente i cittadini”.