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2011 Nazionale Atzei

Il Rischio Clinico in nefrologia e dialisi
Carla Atzei - Biella

La gestione del rischio clinico in dialisi è sicuramente supportata dall’evidenza che le unità stesse sono sistemi complessi, dove pazienti con patologie multisistemiche ricevono trattamenti attraverso l’uso di macchinari sempre più sofisticati e dove vengono somministrati svariati farmaci il tutto correlato ad un team di operatori con competenze diverse che interagiscono tra di loro. Questa complessità di processo e queste molteplici interazioni rendono la probabilità di errore più elevata rispetto ad altri contesti lavorativi. Gli errori in dialisi possono essere classificati in slips, errori nell’abilità di esecuzione come ad esempio la venipuntura, lapses fallimento della memoria ad esempio aver ignorato una interazione tra farmaci o ancora mistakes errori di pianificazione come un incidente su monitor perché non è stata prevista una adeguata manutenzione o addirittura violazione di leggi, protocollo, Linee guida. Sul “Washington Post” del 14 luglio 2000 compariva: “Vostro figlio va male a scuola? Potrebbe essere colpa dell’ostetrico che vi ha assistito durante il parto. Per saperne di più, telefonate allo studio degli avvocati Baker&Smitson, al lunedì al venerdì dalle 9 alle 17. Ogni costo sarà a carico della Compagnia di Assicurazioni del personale medico e paramedico!” L’attenzione alle problematiche di sicurezza in dialisi infatti si è sviluppata soprattutto negli USA proprio per specifici problemi legati a meccanismi di rimborso su contenziosi da parte di agenzie di sorveglianza. Nel 2002 la Hearland Kidney Network agenzia per la sorveglianza delle Facilites ha emesso un documento che riassume le fonti di errore specifiche per il trattamento dialitico: 

  • Errori di terapia: gli esempi sono molteplici dall’errato dosaggio di eparina a severe reazioni da terapia
  • Errori trasfusionali: durante la dialisi il sangue può essere infuso più rapidamente che in altri settori
  • Cadute: pazienti sempre più anziani e con comorbidità, ipotensioni dopola seduta dialitica
  • Esposizioni a prodotti chimici
  • Errori nel riportare dati clinici: schede di prescrizione incomplete o non aggiornate
  • Omonimie: un problema diffuso nei centri che ricevono da piccoli paesi
  • Deviazioni dalle politiche e dalle procedure. Negli USA vi è esigenza che vi siano per i trattamenti procedure scritte cui attenersi
  • Errori nel controllo delle infezioni: dal mancato rispetto dei protocolli alla loro mancata applicazione
  • Errori nel rispetto alla prescrizione dialitica
  • Inadeguatezza del personale: sia qualitativa che quantitativa.

A livello nazionale il Ministero della Salute nel 2003 ha istituito una Commissione Tecnica che ha prodotto il documento “Risk Management in Sanità: il problema degli errori”, finalizzato ad una valutazione degli approcci metodologici in tema di ‘rischio clinico’ nelle Aziende Sanitarie. Nel periodo 2004-2006 il Ministero della Salute, in collaborazione al gruppo Tecnico, ha elaborato un sistema per la segnalazione degli Eventi Sentinella. Lo scopo di tale iniziativa è stato quello di introdurre un sistema di Sorveglianza e di Gestione degli Eventi Sentinella sul territorio Nazionale questo per comprendere le cause che possono determinare e favorire il verificarsi degli Eventi Avversi e, in particolare, promuovere la sicurezza del paziente. Entrando nel vivo della gestione del rischio clinico per ciò che concerne gli strumenti di identificazione del profilo del rischio si può evidenziare una scarsa e frammentaria esperienza in nefrologia in merito al loro utilizzo, anche se in Italia alcuni centri hanno partecipato direttamente a programmi aziendali di Risk management senza però che da queste esperienze sia uscita una adeguata documentazione sulla letteratura nefrologica  Un esempio dettagliato di descrizione di eventi in sala dialisi, Incident reporting è uno studio americano che prende in considerazione le schede di report di 4 unità di dialisi nell’arco di un anno: sono segnalati 88 errori in 64541 trattamenti. Nel 31% dei casi si tratta errori di venipuntura, nel 19% di coagulazione del circuito, nel 30% di errori tecnici del monitor, nel 24% di errori di prescrizione dei farmaci mentre il 9% si tratta di cadute. Gli eventi sono stati più frequenti nei centri maggiori ma non è risultata relazione con il rapporto azienti/personale. Anche nel nostro centro è attivo un programma di Incident reporting dal 2004. Il nostro modulo di rilevazione analizza l’incidente clinico o l’evento avverso nell’uso dei farmaci, oltre alla sede in cui l’evento avverso si è verificato, viene annotato il nome del paziente e quello del operatore /i coinvolti. Ampio spazio è dedicato alla descrizione dell’incidente e le eventuali conseguenze a carico del paziente. Nel retro della scheda, per semplificare la sua compilazione, sono elencati i più comuni eventi avversi. Dal 2005 al 2008 sono stati rilevati 907 errors su un totale di circa 17856 trattamenti. L’analisi delle segnalazioni ha rilevato le seguenti percentuali:

  • Incidenti clinici: 12%
  • Incidenti tecnici del monitor: 18%
  • Incidenti sull’accesso vascolare: 69%
  • Errori somministrazione e/o prescrizione farmaci: 1%

Anche se i dati non sono direttamente confrontabili, come si vede, rispetto allo studio mericano, risultano da noi molto meno frequenti gli errori di somministrazione dei farmaci e non sono rilevate cadute. La percentuale così bassa rilevata sugli errori di prescrizione e/o omministrazione di farmaci potrebbe essere imputabile alla non segnalazione degli stessi. In un secondo momento è stata analizzata l’incidenza di errori durante la venipuntura in rapporto all’anzianità di servizio in dialisi nel personale infermieristico. Il periodo di analisi che va dal Giugno 2005 al Giugno 2006 ha evidenziato i seguenti dati:

  • Da 0 a 2 anni di servizio 36 errori di venipuntura;
  • Da 2 a 8 anni di servizio 110 errori di venipuntura;
  • Superiore a 8 anni di servizio 128 errori di venipuntura

I dati rilevati evidenziano che gli errori nella venipuntura sono più frequenti nel gruppo con anzianità di servizio superiore agli 8 anni. Questo potrebbe essere correlato con il fatto che il personale con più anni di servizio è interpellato con più frequenza in casi di venipuntura difficile o per puntura di FAV native e quindi più a rischio di fallimento. Sulla base di tale rilevamento è stato avviato un aggiornamento specifico per il personale tutto sulla gestione in generale dell’accesso vascolare. Nei mesi successivi l’evento formativo è stata fatta un ulteriore analisi delle schede di segnalazione confrontando i 6 mesi successivi con i 6 mesi precedenti il corso formativo, da cui è emerso una effettiva riduzione del 20% negli incidenti legati all’accesso vascolare. Dal corso sono inoltre nati due Gruppi di Qualità che hanno lavorato nella realizzazione di due Schede di Sorveglianza una specifica per la FAV e una per i CVC. Per quanto concerne la scheda CVC che ha durata mensile ad ogni dialisi l’operatore esamina l’emergenza andando a valutarla secondo la scala di valutazione Twardowski

  • Rossore
  • Diametro del gonfiore
  • Presenza di secrezione

Una volta a settimana viene misurata la lunghezza del catetere. Nella scheda vengono anche segnalati eventuali tamponi o emocolture e eventuali somministrazioni di terapia ATB sistemica o locale. Per la scheda di Sorveglianza FAV invece troviamo:

  • tipo FAV (distale-prossimale) o protesi
  • la data di confezionamento e quella di utilizzo
  • il tipo di disinfezione da eseguire prima della venipuntura
  • il tamponamento da eseguire dopo il trattamento
  • segni e sintomi locali apprezzabili prima della venipuntura quali rossore, dolore, edema dell’arto, presenza del trill, aneurisma, ematoma, lesioni cutanee, ischemia distale, flusso sangue, ricircolo, presenza coaguli

Anche questa scheda ha una durata mensile. Da gennaio 2010 le due schede sopra descritte sono state rese informatizzate ed integrate nella nostra Cartella Infermieristica informatizzata, con una maggiore immediatezza e facilitazione sia nella consultazione sia nella stesura di eventuali report. In conclusione nella nostra realtà la promozione della sicurezza rappresenta una parte importante della nostra attività assistenziale, un DOVERE quale elemento qualificante delle prestazioni erogate. I tempi esigono professionisti preparati che sappiano dare garanzia delle proprie azioni, in quanto consapevoli delle conseguenze che possono derivare dalle loro decisioni e dal modo di condurre gli interventi.