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2011 Nazionale Fabbri


VIOLENZA CONTRO GLI OPERATORI SANITARI
Un problema sottostimato che richiede urgenti misure di intervento
P. Fabbri - Bologna

Introduzione

Le aggressioni rappresentano un serio rischio per la salute e la sicurezza all'interno dei luoghi di lavoro, un fenomeno preoccupante in tutto il mondo e la reale dimensione del problema non è nota, infatti, si stima che i dati che vengono raccolti siano soltanto la punta di un iceberg e sempre più emerge il costo che la violenza assume per il singolo, il datore di lavoro e la comunità. Nell'ultimo ventennio la società occidentale ha subito importanti mutamenti: le norme che regolano l'interazione sociale sono diventate meno rigide ed è diminuito il rispetto per le autorità. I pazienti vengono oggi definiti clienti, utenti, consumatori, termini che attribuiscono alla persona bisognosa di cure un ruolo attivo, consumistico, simile a quello che ha chi sceglie un prodotto, con diritti, aspettative e richieste che non sempre il servizio sanitario riesce a soddisfare. Ad una cittadinanza sempre più esigente si aggiunge il probleman  ell'invecchiamento della popolazione che vede aumentare disturbi mentali di tipo senile e non va sottovalutato il crescente disagio economico della società con un maggiore utilizzo di droghe e alcool. Insoddisfazione, malattia mentale, disturbi cognitivi e dipendenze possono determinare un aumento dell'aggressività.

Situazione internazionale e nazionale

I comportamenti aggressivi nel luogo di lavoro, possono considerarsi come il riflesso di un fenomeno sociale generalizzato e crescente, che trova manifestazioni sempre più diffuse. La violenza sul posto di lavoro è un problema grave che affligge una vasta gamma di occupazioni sanitarie e sociali impiegate sia negli ospedali che sul territorio (tabella 1)  e può manifestarsi in varie forme, dalle aggressioni verbali a quelle fisiche (comprese le molestie sessuali e l'omicidio). Già nel 1990, uno studio condotto in Pennsylvania (USA), intervistando infermieri operanti in Pronto Soccorso, ha segnalato che il 36% di essi dichiarò di essere stato aggredito fisicamente almeno una volta nell'ultimo anno, a fronte, nello stesso periodo, di una sola aggressione dichiarata dal 6% del personale delle forze dell'ordine1. Il dipartimento del lavoro statunitense ha reso pubblico che nel servizio sanitario, dal 1996 al 20002, si sono verificati 69 omicidi , ma la maggior parte degli infortuni da aggressione che si verificano sul luogo di lavoro non sono mortali e nell' anno 2000 è stato rilevato che il 48 % degli incidenti di origine aggressiva ha interessato il settore dell'assistenza sanitaria e dei servizi sociali, soprattutto in ospedale, in strutture di lunga degenza e in servizi di assistenza. Infermieri, medici, personale ausiliari , e d'assistenza subiscono il maggior numero di aggressioni non mortali, con conseguenze lesive anche gravi. Aiken riferisce un aumento della violenza da parte dei pazienti e delle loro famiglie in ambito sanitario, come una sorta di "collera di difesa" stimolato da un senso generale di frustrazione e insoddisfazione per la qualità delle cure ricevute3. Questo comportamento compromette il benessere dell'ambiente di lavoro e contribuisce a produrre tassi elevati di infermieri in burn-out. Gli episodi di violenza potrebbero essere sottovalutati in conseguenza del fatto che la percezione da parte dei lavoratori sanitari e sociali sia in qualche modo considerata come rientrante nella consuetudine della loro attività lavorativa. La scarsa denuncia può essere il riflesso di una carenza delle competenze relazionali e della credenza dei dipendenti che la segnalazione non porterà loro alcun vantaggio o ancora, il timore, sia dei datori di lavoro come dei dipendenti, che le aggressioni siano interpretate come il risultato di negligenze legate al loro lavoro. Più recentemente, in Svezia, sono stati accertati casi di violenza sul luogo di lavoro molto più elevati nel settore della sanità (24%), rispetto ad altri settori quali il commercio al dettaglio, la polizia, l'istruzione, i trasporti, o il bancario (4-7%)4. Un'indagine sulla prevalenza della violenza sul luogo di lavoro su un campione rappresentativo nazionale di 2.600 infermieri svedesi ha evidenziato che il 29% di essi, durante la propria vita lavorativa ha subito violenze e il 35% è stato vittima di minacce5. Nella Columbia Britannica, tra il 1982 e il 1991, la quantità di denaro utilizzato per il risarcimento dei lavoratori impiegati nel settore sanitario, è quadruplicato. Si è stimato che gli infermieri, in questa parte del Canada, hanno lo stesso rischio di incorrere nella violenza sul posto di lavoro degli agenti di polizia, con un'incidenza rispetto alle altre professioni, superiore di quasi quattro volte6 e molti atri dati sull'argomento sono stati pubblicati. In Italia, mancano statistiche specifiche sulla diffusione del fenomeno della violenza sul luogo di lavoro a carico di operatori sanitari. Unica indagine rilevante, effettuata sul territorio nazionale riguarda un ospedale torinese. Lo scopo dei ricercatori in questo studio era di comprendere la dimensione del fenomeno delle aggressioni nei confronti di tutti i lavoratori (sanitari ed amministrativi) di un' Azienda Ospedaliera torinese: Il 37,2% dei soggetti che hanno risposto al questionario ha dichiarato di aver subito una o più aggressioni, per un totale di 236 episodi: 155 aggressioni verbali tendenti al fisico, 44 aggressioni fisiche e 37 a sfondo sessuale (Tabella 2).  I lavoratori con il maggior numero di aggressioni subite sono stati operatori sanitari (132/174) e di questi 80 erano infermieri, 15 coordinatori, 30 medici e 7 tecnici. I principali aggressori sono stati gli utenti (35,9%), seguiti dai parenti (16,7%), dai colleghi (14,7%) e dai superiori (13,5%)7. Gli infortuni accaduti negli ospedali Italiani e denunciati all'INAIL nel 2005 sono 429 di cui 234 su infermieri e 7 su medici8. I dati forniti dall'Agenzia Regionale dell'Emilia Romagna, relativi agli infortuni nelle Aziende Sanitarie Pubbliche dell'Emilia Romagna, suddivisi per modalità e agente, ci dicono che vi sono stati 110 casi di violenza, aggressione e minaccia contro gli operatori sanitari 9 corrispondenti al 33.2% del totale degli infortuni.

Fattori di rischio per le aggressioni sul posto di lavoro

Per comprendere come origina un comportamento aggressivo nei confronti degli operatori sanitari devono essere considerati molti fattori e le diverse combinazioni tra di essi. I lavoratori impiegati in sanità operano in realtà assistenziali molto diverse tra loro per tipologia di pazienti, organizzazione ed attività svolte dagli operatori ed a seconda delle caratteristiche suddette possiamo assegnare tre differenti livelli di rischio. Il primo livello viene definito da Elliott a rischio alto e comprende servizi di Pronto Soccorso, ingresso principale, servizi di radiologia e farmacia per utenza esterna, prestazioni a pazienti con dipendenze e i servizi psichiatrici. Il secondo livello definito a rischio medio comprende i reparti di medicina e chirurgia e le prestazioni ambulatoriali a pazienti esterni. Il terzo ed ultimo livello è a rischio basso o assente e comprende le biblioteche mediche, le aule, gli uffici. Inoltre, va considerato che molti operatori sanitari lavorano all'esterno delle strutture ospedaliere con prestazioni al domicilio del paziente, in ambulatori di territorio, in strutture per lungodegenti. La probabilità che un evento violento si verifichi, così come la tipologia dell'aggressione sarà influenzato dal contesto lavorativo e sarà diversa a seconda che l'operatore lavori da solo o con altri, che si rechi al domicilio di un singolo paziente o presti servizio in un reparto chiuso di psichiatria con molti pazienti ad altro rischio di aggressione10. Elliott calcola che il rischio che gli operatori sanitari subiscano violenza è circa 16 volte maggiore di quanto non lo sia per altri lavoratori impiegati nei servizi e dunque non dovrebbe sorprende, sapere che la maggior parte degli operatori sanitari, durante la propria carriera professionale, subisce almeno una volta una situazione di violenza sul posto di lavoro11. Anche se vi è un elevato rischio di violenza sul posto di lavoro per tutte le professioni sanitarie, la maggior parte dei ricercatori concordano nel riconoscere che la professione a maggior rischio di aggressioni sia la professione infermieristica.

Effetti della violenza nel settore sanitario

Non ostante vi sia una crescente consapevolezza che la violenza sul luogo di lavoro ha un impatto negativo su molti aspetti, vi sono poche ricerche empiriche che esplorano in dettaglio le conseguenze della violenza. Le conseguenze dei comportamenti aggressivi sugli operatori sanitari possono infatti provocare non solo danni fisici, ma anche danni psicologici ed emotivi, danni economici e sociali. Possibili conseguenze negative, non documentate, potrebbero anche aversi sulle scelte di mobilità professionale, disillusione, stress, burnout. Va ricordato inoltre, che la violenza sul luogo di lavoro può generarsi anche tra i lavoratori stessi, i loro superiori o sottoposti, in forma di mobbing o di altre forme di comportamento vessatorio.

Strumenti per prevenire e/o ridurre la violenza sul posto di lavoro

La letteratura esaminata mostra che sono stati fatti molti studi per spiegare il problema della violenza contro gli operatori sanitari, ma non ostante una crescente attenzione scientifica al problema della prevenzione pochi studi anno valutano i programmi di prevenzione in termini di riduzione della violenza12. OSHA13, ICN14 e RNAO15 hanno pubblicato linee guida per la gestione di un programma di salute e di sicurezza generale per tutti i datori di lavoro, da utilizzare come modello per l'attuazione di un programma di salute e sicurezza che comprendano anche la prevenzione della violenza nei luoghi di lavoro. Le linee guida includono raccomandazioni e metodi correttivi per aiutare a prevenire e diminuire gli effetti delle violenze sul posto di lavoro. L'obiettivo è di eliminare o ridurre il rischio di esporre i lavoratori a violenza sul luogo di lavoro e prevenire effetti lesivi per la loro salute, creando ambienti e modalità di lavoro sicuri oltre a misure di controllo. Per un programma di prevenzione della violenza sul lavoro, all'interno di una politica aziendale di promozione della salute e della sicurezza, sono necessari obiettivi chiari ed oggettivi, da adattarsi alle specifiche situazioni lavorative e da diffondere in modo capillare nell'organizzazione sanitaria: operatori sanitari, dirigenti, pazienti e loro caregivers. Le Direzioni Ospedaliere, affermato l'impegno di garantire la sicurezza e la salute degli operatori nella propria struttura, dovrebbero realizzare dei programmi di prevenzione della violenza nei luoghi di lavoro diffondo una esplicita politica di "tolleranza zero" alla violenza. La politica di "tolleranza zero" della violenza, prevede una pubblicizzazione per iscritto che renda ben visibile all'utenza che nella struttura sanitaria non è tollerato nessun comportamento minaccioso o violento. Sia le aggressioni fisiche che le aggressioni verbali devono essere dichiarate inammissibili. Una politica di "tolleranza zero" dovrebbe prevedere interventi in tutte le zone a rischio di aggressione, con sanzioni da applicarsi non in modo rigido ed uguale per tutti, ma l'adozione di provvedimenti sanzionatori andrebbe decisa caso per caso sulla base di comportamenti accertati16. I lavoratori dovrebbero essere incoraggiati a denunciare tutti gli episodi di violenza subiti, (ad esempio attraverso la compilazione di incident reporting), ma anche stimolati a suggerire modi e strumenti per ridurre o eliminare il rischio di violenza. La conduzione e responsabilità del programma dovrebbe essere assegnata a soggetti o gruppi di lavoro qualificati, che dovrebbero disporre di risorse sufficienti per una analisi dei rischi sui luoghi di lavoro e programmi di formazione per gli operatori. Dopo aver pianificato e realizzato il programma di prevenzione sarebbe necessario verificarne l'efficacia per individuare eventuali carenze o la necessità di apportare cambiamenti. Le registrazioni dovrebbero descrivere il tipo di aggressione (ad esempio un attacco improvviso verificatosi senza provocazione), chi è stato aggredito, dove si è verificato l'evento ed ogni informazione utile a descrivere meglio l'evento. La registrazione dovrebbe comprendere anche una descrizione dell'ambiente, costi reali o potenziali, perdita di tempo lavorativo e la natura delle lesioni subite.

Conclusioni

Molti sforzi si sono fatti in tutto il mondo per descrivere e spiegare il problema, con un proliferare di letteratura, ma solo in pochi stati si è avuta una produzione legislativa per affrontare e contrastare la violenza nei luoghi di lavoro. Molti datori di lavoro sottovalutano il rischio di violenza. Alcuni indicatori di rischio non dovrebbero però essere ignorati per evitare di dover prendere provvedimenti solo dopo che si sono verificati incidenti potenzialmente anche molto gravi. Vi è ancora molto da ricercare sia sui segni predittori di comportamenti violenti che sulla scelta degli interventi più efficaci di tipo organizzativo, ambientale ed individuale. Capire la psicodinamica della violenza può aiutare nella progettazione di strategie di prevenzione della violenza stessa. La formazione può aiutare i datori di lavoro e i lavoratori ad identificare le situazioni ad alto rischio in tempi brevi per attivare interventi efficaci.

Bibliografia e sitografia

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  15. RNAO, (2009); Preventing and Managing Violence in the Workplace
  16. NCAVC, (2002); Workplace Violence Issues In Response; U.S. Department of Justice Federal Bureau of Investigation