Stampa

2011 Nazionale Delalio

DELIRIUM/STATO CONFUSIONALE ACUTO
Alessia Delalio - Brescia

Fra le numerose complicanze che possono accompagnare l’ospedalizzazione dei soggetti anziani, specialmente al di sopra degli ottanta anni, il delirium merita un posto di rilievo. Si tratta di una condizione che frequentemente accompagna gli anziani all’ingresso in ospedale (circa il 15%) oppure può insorgere durante il ricovero (nel 20-30% dei casi fra i ricoverati nei reparti medici e fino al 50-60% nei reparti chirurgici, specialmente in seguito a interventi ortopedici e di chirurgia toracica). Per delirium (conosciuto anche con il termine di stato confusionale acuto) si intende una modificazione dello stato di coscienza, della percezione e dell’ideazione con disturbo nel mantenimento del normale livello di attenzione ad insorgenza acuta che si può sviluppare in ore o nell’arco di alcuni giorni Un esempio classico è costituito da un paziente ricoverato per  n’infezione
(una polmonite o un’infezione delle vie urinarie) e che improvvisamente muta il proprio stato di coscienza: diventa agitato (specialmente durante le ore notturne), completamente disorientato (non ricorda nemmeno di essere in ospedale) e sviluppa aggressività nei confronti dei badanti o del personale che lo assiste. Il delirium (D) è una condizione comune e grave nell’anziano, ma frequentemente sottostimata. La sua prevalenza nei soggetti ospedalizzati va dall’11 al 42% e si accompagna ad un prolungamento del ricovero, ad elevata mortalità e ad un alto rischio di istituzionalizzazione Tutto ciò comporta un notevole stress per il paziente e per i familiari, ma cosa ancor più rilevante, determina serie ripercussioni sullo stato di salute. Infatti è stato ampiamente dimostrato dagli studi clinici che i pazienti con delirium insorto durante l’ospedalizzazione hanno un più elevato tasso di mortalità a breve termine, hanno più probabilità di essere istituzionalizzati e di avere una disabiltà fisica. Nelle linee gui a riguardanti l’Elderly Care dell’American Geriatric Society, il D si trova al primo posto, accanto alla demenza, fra le sindromi geriatriche da eziologia multipla; nonostante ciò, il suo riconoscimento è raro nelle diagnosi di dimissione. Diagnosi È essenzialmente clinica: il D si caratterizza come un disturbo dell’attenzione ad insorgenza acuta, con decorso fluttuante e nella maggior parte dei casi di breve durata (ore o giorni) 7 fino ad un massimo di 6 mesi; oltre questo periodo si deve escludere il D e pensare ad una probabile demenza . Secondo i criteri del DSM IV, che rimane il gold standard diagnostico, c’è evidenza dall’anamnesi, da esami o da altri accertamenti che il D è conseguenza diretta di una o più patologie in atto, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza. Per la diagnosi sono necessari tutti e quattro i criteri espressi ma la presenza di D è comunque plausibile anche quando non c’è un’evidenza chiara che supporti il criterio 4, ma non esistono altri motivi per spiegare i sintomi manifestati. Non bisogna dimenticare che nell’anziano il D può essere l’unico sintomo di esordio di qualsiasi patologia acuta, sia medica che chirurgica.

Diagnosi di Delirium secondo il DSM IV.

  1. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione.
  2. Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.
  3. Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata.
  4. C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza.

Nel D l’alterazione cognitiva è globale. I disturbi fluttuanti del comportamento vanno dall’agitazione psicomotoria al sopore; nell’anziano è frequente il D «ipoattivo» piuttosto che quello iperattivo. I sintomi psicotici quali illusioni e false interpretazioni sono quasi costantemente presenti. Vista l’importanza di questa sindrome e il suo frequente non riconoscimento, sono stati proposti numerosi test di screening che permettono l’identificazione del D in modo più rapido: uno di questi è il Confusion Assessment Method (CAM) che è stato validato in una popolazione ospedalizzata molto ampia e consente di distinguere il D dalla demenza e dalla depressione con buon grado di evidenza (2a) e con sensibilità e specificità molto elevate (dal 94 al 100% e dal 90 al 95%, rispettivamente).

The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm

  1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante. Dato acquisito di solito da un familiare: c’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 0=no 1=sì
  2. Perdita dell’attenzione. Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 0=no 1=sì
  3. Disorganizzazione del pensiero. Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico, in modo imprevedibile? 0=no 1=sì
  4. Alterato livello di coscienza 0=vigile 1=iperallerta, letargia, stupore, coma. La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2 ed alternativamente

Cause di Delirium

Si distinguono in Letteratura due tipi di fattori che incidono sull’insorgenza di D: scatenanti e precipitanti. A seconda delle situazioni i primi possono diventare gli ultimi. Identificate le probabili cause di D, è possibile programmare la prevenzione e le cure; gli studi di questo tipo forniscono un ottimo grado di evidenza (grado 1a). L’acronimo «VINDICATE» è stato creato per meglio ricordare le possibili cause di D (Vascular, Infections, Nutrition, Drugs, Injury, Cardiac, Autoimmune, Tumors, Endocrine) Tra le cause d’insorgenza l’abuso di farmaci e un’anamnesi positiva per malattie importanti e degenerative associate a fattori predisponenti quali l’età avanzata (oltre i 65 anni), interventi chirurgici e ’ospedalizzazione in genere. Se ne distinguono due forme principali:

  • iperattivo in cui il paziente si presenta agitato a livello motorio, disorientato nello spazio e nel tempo e soggetto ad allucinazioni visive ed uditive;
  • ipoattivo, o stato letargico in cui il paziente non presenta nessuno dei precedenti sintomi, bensì apatia, sopore e soprattutto assenza di comunicazione e risposta a stimoli di varia natura.

Le principali complicanze della confusione mentale acuta sono le cadute, i problemi di continenza sfinteriale, la riduzione dell’autosufficienza, le piaghe da decubito. Per quanto riguarda le prime tre condizioni è importante ricordare:

  1. i mezzi di contenzione fisica (lenzuola, sbarre, ecc.) in realtà non riducono il numero di cadute ed aumentano il rischio di trauma. È preferibile abbassare il letto o mettere il materasso direttamente sul pavimento. Se si adottano regole non farmacologiche la contenzione fisica non dovrebbe essere necessaria (grado di evidenza: 4);
  2. fornire al paziente una regolare toilette, trattare prontamente le infezioni delle vie urinarie e cercare di evitare i cateteri vescicali (i malati tendono a strapparseli e a provocarsi sgradevoli traumi; in più favoriscono le infezioni delle vie urinarie) (grado di evidenza: 4);
  3. c’è evidenza di grado elevato (grado 1a e 2a) che i soggetti trattati da un team multidisciplinare che comprenda anche il fisioterapista e il terapista occupazionale ottengono outcomes migliori rispetto ai pazienti trattati con metodo tradizionale

Nelle strutture è molto frequente ed è legato agli innumerevoli fattori di rischio che si sovrappongono; non raramente è trattato con farmaci impropri o con metodi di contenzione fisica.

Aspetti medico-legali associati alla contenzione.

La contenzione, qualora disposta ed attuata senza una concreta necessità, può essere fonte di responsabilità per il sanitario, in particolare è ipotizzabile il ricorrere dei reati di sequestro di persona (ex art. 605 c.p.) ovvero di violenza privata (ex art. 610 c.p.) nonché del reato di lesioni personali colpose nel momento in cui si realizzi un danno riconducibile ai mezzi di contenimento impiegati (escoriazioni, lesioni da stiramento, piaghe da decubito, ipotrofie muscolari, aumento del livello di agitazione psicomotoria etc) o di omicidio in caso di morte.

La contenzione: atto limitativo della libertà personale

La contenzione fisica e/o farmacologica pur finalizzata alla prevenzione e alla salvaguardia della salute priva il paziente di un bene fondamentale quale la libertà personale; pertanto dovranno essere preventivamente valutati tutti i possibili provvedimenti sostitutivi e/o alternativi alla contenzione. Le linee guida dovrebbero fornire indicazioni non solo sui metodi diagnostici, ma anche sulle decisioni da adottare quando un anziano presenta un episodio di confusione mentale acuta.

Trattamento

Ogni tipo di trattamento deve prevedere obiettivi precisi. Nel caso del D, gli obiettivi sono principalmente tre:

  1. trattare la causa;
  2. fornire terapia di supporto;
  3. prevenire gli infortuni del paziente stesso e di che gli sta vicino.

Trattamento farmacologico

Si parla di «contenzione farmacologica», in quanto il farmaco non tratta la causa del D, ma piuttosto tende a sedare le manifestazioni disturbanti. L’anziano con D ipoattivo non richiede sedazione . I farmaci devono essere usati solo quando non sono serviti i mezzi non farmacologici, in particolare:

  1. quando l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per l’apparato cardiorespiratorio del paziente (per esempio negli scompensati cardiaci cronici);
  2. quando diventa impossibile somministrare la terapia farmacologica;
  3. quando il paziente è pericoloso per sé e per gli altri. È importante ricordare che ogni farmaco psicoattivo può peggiorare la confusione mentale, soprattutto quando ha effetti anticolinergici. Non esiste il farmaco ideale: quando sono prescritti farmaci sedativi si deve utilizzare il dosaggio minimo efficace, per il più breve tempo possibile: ciò richiede un monitoraggio attento e frequente dello stato clinico (è importante avere uno strumento standard di valutazione) e della terapia. Quando il paziente è stazionario per 36 ore è bene sospendere il farmaco.

Trattamento non farmacologico

Prima del trattamento farmacologico è corretto mettere in atto principi generali validi per tutti i pazienti con D, qualunque sia la causa sottostante:

  1. fornire adeguata idratazione e regolare apporto nutritivo, anche per via parenterale; esso deve comprendere, oltre ai liquidi, proteine, sali minerali e vitamine, importanti se si sospetta una sindrome di astinenza da alcool (grado di evidenza 3);
  2. supporto con ossigeno (utile quando il D è associato a broncopneumopatia cronica o enfisema), in quanto l’ipossia riduce le prestazioni cerebrali;
  3. ambiente adatto ed approccio multidisciplinare (grado di evidenza 1a).
  4. staff costante; favorire le relazioni sociali del paziente con familiari e amici, che vanno costantemente informati sul motivo dell’agitazione, sulle condizioni cliniche del paziente e sulle caratteristiche degli accertamenti a cui è sottoposto
  5. correzione dei deficit sensoriali con occhiali e protesi acustiche appropriati;
  6. favorire l’attività fisica, mobilizzando il paziente per evitare la sindrome da allettamento;
  7. non sedare immediatamente il paziente con wandering: allestire spazi protetti dove il soggetto possa muoversi liberamente;
  8. il dolore e le alterazioni della minzione e della defecazione possono essere da soli causa di D: è necessario trattare il dolore e regolarizzare la funzione urinaria e quella intestinale.

Esistono numerosi studi randomizzati e controllati (RCT) che studiano l’effetto dei farmaci sull’andamento del D, mentre sono ancora pochi i RCT che forniscono un buon grado di evidenza sull’approccio non farmacologico, che è quello prettamente geriatrico; l’attenzione verso questa metodologia è comunque documentata dalla presenza in Letteratura di molti lavori con gradi di evidenza più bassi Negli Stati Uniti sono in corso progetti di gestione multidisciplinare per la cura del delirium: la cosiddetta “delirium room” consiste in un’area ospedaliera ultra specializzata dove vengono applicati appositi protocolli per la prevenzione del delirium che consistono nell’abbattimento di tutti i fattori precipitanti: viene, ad esempio, evitata la somministrazione di alcuni farmaci detti neurolettici perché agiscono sui sintomi dell’agitazione psicomotoria che viene invece trattata fornendo al malato ospedalizzato in stato confusionale acuto un ambiente adeguato e non percepito come “estraneo” o “pericoloso”. La stanza di ricovero è dotata di illuminazione adatta, viene favorito il riposo notturno e l’orientamento tempo-spaziale e viene prestata particolare attenzione al riequilibrio delle alterazioni idro-metaboliche. Questo modello di gestione clinica è inoltre vantaggioso dal punto di vista economico, in quanto permette di risparmiare sui costi ospedalieri dovuti alle complicanze del delirium. E’ auspicabile in futuro la diffusione di questo tipo di approccio clinico rivolto ad anziani con malattia acuta e definiti “fragili” per la loro suscettibilità a sviluppare eventi avversi sapendo che questa tipologia di pazienti sarà sempre più frequente nelle corsie dei nostri ospedali.