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Congresso 2013 Sorroche

Gestione del Rischio in Emodialisi: applicazione della FMEA/FMECA per l’analisi preventiva dei rischi.
Cordeiro Sorroche Juliana 1, Di Denia Patrizio 2, Guadagno Vicenza 3
1 Master Infermieristico in Area Critica Alma Mater Studiorum Università di Bologna
2  Responsabile Risk Management IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna
3 Coordinatore infermieristico Emodialisi Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico Sant’Orsola Malpighi

Introduzione

Essendo la sicurezza e il rischio clinico un problema attuale, il risk management diviene una modalità per promuovere il governo clinico. Il processo di terapia emodialitica è stato analizzato con l’obbiettivo di identificare possibili modalità di errore nelle attività assistenziali più critiche.

Metodologia

Utilizzo della tecnica Failure mode and (critical) effect analysis1 per: l’analisi proattiva del percorso dell’utente e delle attività assistenziali nelle sue varie fasi, . l’identificazione delle priorità d’intervento in base ai valori degli Indici di Priorità di Rischio (IPR) individuati e la proposta di azioni correttive per la eliminazione delle criticità.

Risultati

Gran parte dei fattori favorenti all’errore sono relativi a : inosservanza delle procedure (22%) e difetti comunicativi (20%). Ordinando in ordine decrescenti gli (IPR) 2, la maggioranza delle modalità di errore (69%) risulta essere di priorità media-bassa; per quelli di priorità alta si è proceduto con la realizzazione di  interventi di miglioramento.

Discussione

Azioni di miglioramento proposte

 

Conclusioni

Lo strumento ha permesso di analizzare le priorità di rischio, fornendo informazioni sull’assistenza per migliorarla e aumentando la consapevolezza dei rischi clinici. L’identificazione dei “failure mode” rende possibile il loro monitoraggio, in particolare per quelli di alta priorità.

Bibliografia

  1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. Failure mode and effect analysis in health care: proactive risk reduction. Oakbrook Terrace, Illinois, USA: Joint Commission Resources Inc, 2005.
  2. Bonfant G, Belfanti P, Paternoster G, Grabrielli D, Gaiter AM, Massimo M et al. Clinical risk analysis with failure mode and effect analysis (FMEA) model in a dialysis unit. JNephrol 2010; 23 (01): 111-8.