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Congresso 2012 Santoro

Il mieloma: dalla diagnosi clinica a quella nefrologica
Antonio Santoro - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi - U.O. di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione

Introduzione

Le gammopatie monoclonali sono un Gruppo di malattie in cui l’elemento comune è rappresentato dalla proliferazione clonale di elementi B linfocitari più o meno maturi ed in grado di sintetizzare/secernere immunoglobuline e loro frammenti (catena pesante e leggera). La catena immunoglobulinica prodotta è costituita da una sola sottoclasse, sottoclasse, tipo ed idiotipo (detta anche componente M). Generalmente queste proteine migrano nella regione gammaglobulinica del tracciato elettroforetico sierico.

Gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS):

  • primitiva
  • secondaria

Mieloma Multiplo

  • Smoldering myeloma
  • Plasma cell leukemia
  • Mieloma micromolecolare
  • Mieloma non-secernente
  • Mieloma osteosclerotico (POEMS: polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, M protein, skin changes)

Plasmocitoma solitario

  • osseo
  • extraosseo

Macroglobulinemia di Waldenström

Amiloidosi  

  • primitiva (AL)
  • secondaria

Malattia da catene pesanti (HCD)

-  g HCD,a HCD,m HCD

Crioglobulinemie

Linfoma maligno

Epidemiologia

Rappresenta circa l’1%  di tutte le malattie neoplastiche  . E’ la seconda neoplasia ematologica dopo il linfoma non-Hodgkin  con una frequenza del 13%. L’età mediana alla diagnosi è di circa 62 anni per gli uomini e 61 per le donne ( range 20—92); solo il 2% dei pazienti hanno meno di 40 anni. L’incidenza varia globalmente dall’1 per 100 000 abitanti in Cina, a circa 4 per 100 000 nei paesi sviluppati. La comparsa della malattia è più comune negli uomini rispetto alle donne ed è doppia nei soggetti neri rispetto ai bianchi. La sopravvivenza mediana dopo terapia convenzionale è di 3-4 anni . I trattamenti ad alte dosi seguito da trapianto di cellule staminali autologhe accresce la sopravvivenza sino a 5-7 anni.

Clinica

Le manifestazioni cliniche d’esordio correlano con l’espansione della massa neoplastica e/o con le peculiari caratteristiche delle Ig prodotte

  1. Sintomatologia dolorosa osteo-articolare
  2. insufficienza renale
  3. morbilità infettiva
  4. ipercalcemia
  5. sindrome da iperviscosità
  6. manifestazioni neurologiche

La proliferazione abnorme di plasmacellule nel midollo osseo dei pazienti affetti da mieloma multiplo determina un aumento della presenza in circolo di paraproteine (gammaglobuline anomale) e/o di catene leggere. Queste ultime, in particolare, sono ritenute responsabili del danno renale. In condizioni di normalità, infatti, le catene leggere, molecole con peso molecolare relativamente basso e punto isoelettrico favorevole, attraversano facilmente il filtro glomerulare per essere poi riassorbite nel tubulo prossimale renale e degradate all'interno delle cellule tubulari. Nel mieloma, come in altre malattie linfoproliferative, le catene leggere in eccesso saturano il meccanismo di riassorbimento e compaiono nelle urine sotto forma di proteina di Bence Jones. Esse danneggiano i tubuli renali con un meccanismo di tossicità diretta sulle cellule, che vanno incontro ad alterazioni di tipo degenerativo. Inoltre la presenza di elevate concentrazioni di catene leggere nelle urine favorisce la formazione di cilindri che ostruiscono il tubulo, provocando talvolta la rottura della membrana basale dello stesso ed una conseguente reazione macrofagica. Un altro possibile meccanismo di danno renale è la deposizione in alcune strutture renali (mesangio, membrana basale glomerulare, parete dei vasi) di materiale amiloide costituito dalle stesse catene leggere. Quest'ultimo quadro prende il nome di amiloidosi AL e si manifesta spesso con sindrome nefrosica.

Diagnosi

In presenza di una diagnosi accertata di mieloma, l'interessamento renale può essere sospettato in base al quadro clinico, ma solo la biopsia renale è in grado di dare la certezza diagnostica. Essa, all'esame microscopico, potrà mostrare infiltrato di plasmacellule neoplastiche nell'interstizio renale o segni dovuti alla precipitazione delle catene leggere, quali la dilatazione dei tubuli associata ad atrofia delle cellule che li compongono e la presenza al loro interno di cilindri densi, con aspetto lamellare, intensamente eosinofili e PAS-positivi. Esami di laboratorio utili per porre diagnosi di gammapatia monoclonale:

  • Elettroforesi
  • Immunoelettroforesi
  • Immunofissazione
  • Proteinuria di Bence-Jones
  • b2 microglobulina
  • Dosaggio delle catene leggere

L'esame dell'immunofluorescenza è particolarmente significativo, potendo dimostrare la presenza nei cilindri di immunoglobuline o di catene leggere monoclonali.

Conclusione

Le lesioni istologiche renali sono polimorfe e le terapie “anti-mieloma” sempre più efficaci e aggressive richiedono un monitoraggio nefrologico attento. Le strategia terapeutiche in pazienti con danno renale e il mieloma sono:

  • Precoce ed accurata diagnosi,
  • correzione dei fattori precipitanti,
  • nuove terapie di rimozione
  • la riduzione del circolante catena leggera attraverso la rimozione artificiale,
  • la dialisi