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Congresso 2012 Galli

RIDUZIONE DEGLI EPISODI INFETTIVI CON UNA MEDICAZIONE CON RETE A RILASCIO D’ARGENTO DELL’EXIT SITE IN UN GRUPPO DI PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE
Dott. Emilio G. GALLI  - U.O. di NEFROLOGIA E DIALISI A.O DI TREVIGLIO

Infezione dell’ exit-site:

Infezione dell’ emergenza cutanea a partenza generalmente dal sinus, all’ interno del quale i batteri provocano infiammazione. E’ caratterizzato da:

  •  arrossamento
  •  prurito
  •  dolore
  •  presenza di abbondante tessuto di granulazione
  •  secrezione sierosa
  •  secrezione purulenta

Exit-site infection

 A “perfect exit-site”…

A “perfect exit-site”…

  • PERFECT EXIT-SITE (a 6 mesi dal confezionamento): presenza di epitelio maturo nel sinus; sinus asciutto, non arrossato, senza drenaggio sieroso;
  •  GOOD EXIT-SITE: tessuto di granulazione nel sinus con epitelio e mucosa presenti; piccole formazioni crostose a comparsa periodica (non più frequentemente di 7 gg).

Altrimenti…

  • EQUIVOCAL EXIT-SITE: tessuto di granulazione attraverso al sinus con secrezione sierosa; assenza di dolore e di edema. Arrossamento di diametro inferiore a 13 mm.
  •  CHRONICALLY INFLAMED EXIT-SITE: secrezione sierosa; abbondante tessuto di granulazione, con segni di flogosi presenti da più di 4 settimane. Assenza di dolore, arrossamento ed edema.
  •  ACUTELY INFLAMED EXIT-SITE: presenza di dolore, edema indurativo, arrossamento con diametro maggiore di 13 mm, abbondante tessuto di granulazione con segni di flogosi presenti da meno di 4 settimane.
  •  EXTERNAL CUFF ESTRUSION: espressione di infezione cronica o intermittente con secrezione. 

Equivocal exit-site
  

Exit-site infection (ESI): agenti eziologici
 

Modified from Eisele G. Adv Perit Dial, 1992

Prevenzione chirurgica

Si è scritto molto in letteratura circa la correlazione tra direzione dell’ exit-site e prevenzione delle infezioni dello stesso:

  •  1990: l’immissione in commercio dei cateteri Swan-neck suggeriva una direzione dell’ ES verso il basso → miglior drenaggio di materiale di desquamazione, sporcizia e sapone durante l’igiene personale…..MA........... il costo del catetere elevato, la difficoltà di posizionamento e soprattutto la non evidenza clinica ne hanno fatto cadere l’uso
  •  1995: Favazza propone un tunnel ad ampio raggio con emergenza verso il basso → rischio di migrazione elastica della cuffia del catetere
  •  2000: Bertoli propone il Silver plated ring → utilizza l’efficacia antibatterica dell’ argento con buoni risultati….MA……..erosione cute ES.
  •  2002: tecnica di Moncrief → estrazione tratto terminale del catetere traumatizza la cute e rende il tunnel aggredibile

Prevenzione ESI e medicazione

Dopo il posizionamento una cura scrupolosa dell’ exit-site è fondamentale:

  •  Rispetto dell’ES: igiene, protezione da traumi, evitare bagni in acqua dolce…
  •  Utilizzo della mascherina durante la medicazione
  •  Medicazione accurata con frequenza almeno trisettimanale (Tanaka, 2002 e al., in un ampio gruppo di pazienti ha utilizzato una medicazione occlusiva che veniva sostituita ogni 7, 14, 21, 28 e 35 gg senza differenza osservabile nella positività dei campioni tra i vari gruppi)
  •  Profilassi nei portatori di St.aureus (tampone nasale) nelle vie aeree superiori con mupirocina (Tacconelli, 2003 e al., in una metanalisi di 2445 pazienti in 10 studi pubblicati sia sulla dialisi peritoneale che sull’emodialisi, conferma l’efficacia della mupirocina nell’ottenere una riduzione del 63 % delle infezioni dell’ emergenza cutanea)

Medicazione con rete a rilascio d’argento dell’exit-site (EXIT-PAD-AG)

L’incidenza di ESI (0.05-1.02 infezioni/pz/anno) non è stata influenzata, come per le peritoniti, dai miglioramenti tecnico e qualitativo dei materiali per DP.

 Exit-Pad-Ag ditta Emodial srl rete a rilascio di argento

La presenza di una retina a base di argento ionico esplica una azione antibatterica immediata e di lunga durata contribuendo a ridurre il rischio di infezioni locali dell’exit-site o del tunnel e sistemiche.

Contribuisce a prevenire gli arrossamenti della cute determinati dall’azione meccanica di sfregamento del catetere.

Rispetto ad altri antisettici, gli ioni argento, presenti nella medicazione EXIT-PAD-AG ad una concentrazione inferiore a 0,02 µg/cm², risultano ben tollerati

 

L’Argento di per se è stato da sempre considerato il “metallo” dalle straordinarie proprietà purificatrici e mediche offerto dalla natura. Se ne trova ampia documentazione fin dai tempi dell’antica Grecia. Ne troviamo conferma negli scritti del greco Herodoto (484-425 a.C.) il quale narra che il re Ciro di Persia nei suoi lunghi viaggi, faceva caricare su un mulo recipienti d’argento contenenti acqua bollita, e che beveva solo da questi. I romani mettevano quattro perle d’argento nelle coppe per purificare l’acqua

Medicazione standard (A) vs Exit-Pad-Ag (B)

Incidenza di exit site infection e peritoniti in due gruppi di pazienti in dialisi peritoneale trattati con una medicazione standard quotidiana (A) e con una medicazione con rete a rilascio d’argento trisettimanale (B). 

  Gruppo A Gruppo B p
n° pazienti 21 23 NS
Età pazienti  68.56 anni 65.87 anni NS
CAPD 12 13 NS
APD 9 10 NS
Tempo di osservazione 20.55 mesi 20.45 mesi NS
Frequenza Medicazione giornaliera trisettimanale  

  

Conclusioni

Il gruppo Exit-Pad-Ag ha avuto:

  • incidenza di ESI significativamente inferiore
  • incidenza inferiore di peritoniti

In entrambi i gruppi non vi sono state infezioni del tunnel sottocutaneo (ecografia del tunnel ad inizio, fine osservazione e ad ogni episodio infettivo) 4 peritoniti nel gruppo A erano correlate ad ESI da Staphylococcus aureus