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Congresso 2011 Guadagno

La valutazione dell’efficacia di un modello organizzativo assistenziale in dialisi: un anno di esperienza
V. Guadagno - Coordinatrice U.O. Nefrologia, Dialisi e Ipertensione - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S.Orsola-Malpighi

L’infermieristica moderna, se vuole mettere al centro la persona, le sue esigenze e le sue possibilità, deve essere costantemente alla ricerca dell’innovazione organizzativa e non può attardarsi su  modelli antiquati. Questo è stato il principio che ha guidato un anno e mezzo fa, l’equipe infermieristica del Centro Dialisi Malpighi nella ricerca, progettazione e realizzazione di un  modello organizzativo per valorizzare le competenze degli operatori, migliorare la qualità di vita dei pazienti e  promuovere l’eccellenza dell’organizzazione. Facendo riferimento ai Modelli di Primary Nursing e di Case Management sono nati i Team di lavoro multipli con specialisti a matrice per la personalizzazione dell’assistenza.  (Fig.1) La prima esigenza è apparsa quella di “fare ordine”, suddividendo gli spazi presenti in tre settori con una o due attrezzature di dialisi ciascuno. I pazienti a loro volta sono stati suddivisi in tre gruppi omogenei, in base ad una classificazione elaborata dal gruppo stesso. A questa suddivisione corrisponde una distinzione dell’équipe in altrettanti gruppi in base alle competenze e alle attitudini per far sì che queste fossero presenti in ogni gruppo, che in tal modo risulta autonomo. Tutto ciò è in vista di una stabilità organizzativa, al fine di garantire una migliore presa in carico dei singoli pazienti. Il principio-base di questa impostazione è che il paziente è affidato ad un’équipe, non ad un singolo operatore. In tal modo i componenti dell’équipe sono fortemente invitati e quasi “costretti” a incontrarsi, a scambiarsi informazioni e ipotesi di lavoro, a trovare insieme le giuste modalità operative per raggiungere obiettivi clinici.   La persona assistita con la sua famiglia si vede collocato all’interno di una rete di relazioni che lo pongono al centro dell’attenzione comune e si sente seguito da più persone: ciò produce un senso di sicurezza, che favorisce una migliore gestione della malattia. A loro volta gli infermieri sono all’interno di un gruppo: condivisione, solidarietà, facilità nelle sostituzioni costituiscono elementi di grande importanza sul piano psicologico e lavorativo. All’interno del gruppo si generano altri punti di forza: la sana competizione, che mette in moto energie e dinamiche; l’integrazione tre le qualità personali e professionali; l’accoglienza di un nuovo paziente o un nuovo infermiere viene facilitata perché questi è immediatamente inserito in un clima quanto più possibile familiare; i tempi dell’inserimento dei nuovi infermieri vengono ridotti in modo sostanziale, perché l’addestramento sulle attrezzature utilizzate all’interno del settore avviene gradualmente e in momenti diversi, armonizzati tra loro in un percorso personalizzato. La principale consapevolezza che accompagna l’équipe è quella di trovarsi di fronte a delle vite umane delle quali “prendersi cura” al meglio. A capo di ogni gruppo si colloca la figura dell’infermiere case manager, le cui funzioni nei confronti dei pazienti cronici consistono in:

  • programmazione delle procedure diagnostico-terapeutiche;
  • accoglienza del nuovo paziente;
  • programmazione dell’incontro del team multiprofessionale;
  • raccordo con i servizi ospedalieri e territoriali;
  • collaborazione nell’individuazione di un corretto programma di Educazione Terapeutica al paziente e alla sua famiglia;
  • gestione dei casi complessi;
  • implementazione di procedure e protocolli basati sull’evidenza scientifica;
  • promozione di studi e progetti di ricerca;
  • collaborazione con il coordinatore nella definizione delle presenze infermieristiche in base al numero e alla tipologia dei pazienti;
  • garanzia della presa in carico tempestiva dei ricoverati per gli aspetti clinici, organizzativi e sociali.

Quanto al gruppo impegnato nella gestione dei trattamenti ai pazienti acuti ricoverati presso le terapie intensive, l’infermiere case manager rappresenta il  supervisore clinico. In collaborazione con il medico e il coordinatore infermieristico, organizza i trattamenti durante il corso della giornata:

  • valutare le priorità;
  • assicurare ad ogni trattamento l’adeguata competenza;
  • addestrare il personale neoinserito;
  • rilevare i dati di attività;
  • garantire il knowhow avanzato mediante la programmazione della formazione sul campo per l’aggiornamento e il consolidamento delle competenze. 

Per ogni team sono previsti:

  • un esperto nella gestione delle attrezzature;
  • un esperto nella gestione delle lesioni vascolari;
  • almeno un tutor per favorire l’inserimento dei nuovi assunti e delle nuove attrezzature;
  • un infermiere con competenze avanzate in area critica (master clinico);
  • un referente per la documentazione infermieristica.

Un passo successivo verso la completa realizzazione del progetto prevede la figura dell’infermiere primario, al quale viene affidato un piccolo numero di pazienti (massimo tre). L’infermiere primario dovrà svolgere queste funzioni:

  • valutazione continua del percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affidatigli;
  • verifica della programmazione, dell’esecuzione e della ricezione referti degli esami programmati ematici e strumentali, al fine di “chiudere il giro”;
  • inserimento e mantenimento dei pazienti candidati o candidabili nella lista per il trapianto di rene;
  • valutazione periodica delle condizioni cliniche: accessi vascolari, efficienza dialitica, stato di nutrizione, eventuali lesioni , ecc.;
  • valutazione delle condizioni sociali (trasporti, situazioni familiari, attivazione dei servizi di supporto);
  • monitoraggio della situazione vaccinale ed eventuale invio al centro di riferimento di chi ne risultasse sprovvisto.   

Questo schema operativo identifica delle precise responsabilità e delle inter-relazioni. Il trattamento dialitico, infatti, è la somministrazione di una terapia salvavita che richiede un’articolata rete di competenze. Ogni infermiere (primary nurse) è referente di tre pazienti. Ciò, tuttavia, non significa che egli li gestisca direttamente ogni giorno. Perciò è fondamentale il confronto con i colleghi, l’utilizzo di strumenti idonei e, allo stesso tempo, la completezza della documentazione sanitaria: tutto ciò diventa un’indispensabile fonte di informazione per poter mettere in atto il processo di assistenza infermieristica. In questa stessa logica si comprende l’efficacia della presenza all’interno del team del medico nefrologo di riferimento: questi, infatti, favorisce l’ottimizzazione del processo diagnostico-terapeutico, perché riduce gli ostacoli e le distorsioni della comunicazione, rendendo lineare il percorso del paziente all’interno della struttura. Un ulteriore punto di forza è rappresentato dall’inserimento nel team di altri professionisti della salute e degli ambiti ad essa connessi: dietista, psicologo, fisioterapista, assistente sociale. Come si può notare ci troviamo di fronte ad una struttura completa con una precisa strategia. L’équipe ha già iniziato a mettere in atto tutto questo con buoni risultati. di presentare in maniera più organica e completa sia l’impianto generale sia i risultati. Naturalmente, molta strada resta ancora da percorrere. Perciò, in conclusione, vorremmo fare nostro, parafrasandolo, un verso del poeta inglese Samuel Johnson: il successo è la vittoria della speranza sull’esperienza.