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Comunian, Baruzzo, Zambonin, Costa, 2014

DAL “FARE” AL “SAPERE”, DAL “SAPERE” AL “FARE”; RIPERCUSSIONI DELLA FORMAZIONE CONTINUA NELLA PRATICA CLINICA
Giuseppe Comunian, Enrico Baruzzo, Elena Zambonin,   Marco Costa (Padova)

Introduzione:

con il decreto legislativo 502/92 (Art. 16), viene introdotta in Italia la formazione continua in medicina (ECM), “l’insieme dell’aggiornamento professionale e formazione permanente, finalizzata al miglioramento delle competenze e dei comportamenti degli operatori sanitari, con l’obiettivo di garantire appropriatezza, efficacia, sicurezza, efficienza dell’assistenza prestata”. Il decreto legislativo 229 del 92 (Art. 16), stabilisce la formazione continua come requisito indispensabile per svolgere l’attività professionale; costituisce infatti un obbligo e, se non rispettato, può essere seguito da penalizzazioni di carriera e pecuniarie. In questo senso la formazione continua va pensata non solo in termini di obiettivi educativi ma anche in termini di obiettivi di salute; serve a mantenere uno standard professionale elevato, per svolgere correttamente il proprio lavoro e per contribuire a migliorare la salute dei cittadini. È un dovere richiamato anche dal codice deontologico e un diritto dei cittadini che richiedono operatori attenti, competenti e aggiornati. Su quanto però sia culturalmente concepita come percorso di formazione in divenire finalizzata al miglioramento assistenziale, dovremmo riflettere. Quali sono gli obiettivi di salute che intendiamo migliorare? Che cosa dobbiamo modificare nella nostra pratica assistenziale per raggiungerli? La professione infermieristica sta cambiando rapidamente ma, a volte, siamo noi infermieri a non essere al passo e ad ancorarci anacronisticamente a modalità assistenziali consolidate senza metterci realmente in discussione. Soprattutto nelle realtà che trattano la cronicità, come l’emodialisi, spesso si tende a “cronicizzare” anche l’atteggiamento infermieristico ed il sapere che spesso è “tramandato” da colleghi “esperti” e non sempre aggiornato. È possibile valorizzare la formazione continua misurando gli effetti e sottolineando i miglioramenti da essa derivati nella pratica clinica con l’utilizzo di indicatori misurabili? È una sfida che abbiamo voluto intraprendere.

Metodologia:

Tra il 2012 ed il 2013, nella nostra unità operativa, si sono svolti due corsi di formazione interna “Il management infermieristico degli accessi vascolari nel paziente dializzato in OSA” e “Il management infermieristico nella gestione del paziente emodializzato, revisione della scheda emodialitica in uso presso la nefrologia 2 del presidio OSA”. Essendo l’accesso vascolare uno dei focus centrali oggetto della formazione, si è scelto come indicatore da analizzare, il Kt/V; abbiamo eseguito due misurazioni: la prima (T0) è la misurazione con l’utilizzo dei parametri dialitici normalmente utilizzati (QB massimo 300 ml/min; QD massimo 500 ml/min); la seconda (T1) è la misurazione con l’utilizzo dei parametri dialitici discussi durante il momento formativo (QB maggiore di 300 ml/min, il cui  valore massimo viene vincolato dalle pressioni di aspirazione e di rientro; QD maggiore di 500 ml/min, valore ottimizzato in funzione del tempo di dialisi). I pazienti afferenti al nostro centro al tempo 0 erano 125, il campione analizzato comprende 82 pz (in trattamento trisettimanale con FAV); il Kt/V al tempo 0 era di 1.21, alla seconda misurazione, T1, dopo 9 mesi, il campione si è ridotto a 22 pz (gli unici ad aver mantenuto un’omogeneità di trattamento per metodica dialitica ed emofiltro) ed il Kt/V era 1,37.

Suddivisdione per sessi ed età

Risultati:

la differenza rilevata tra le due misurazioni T0 e T1 è stata dello 0,16, pari al 14%; il Kt/V è dunque aumentato di 0,16, dato apparentemente molto modesto che acquisisce però un valore importante alla luce dei più recenti studi in tema di adeguatezza dialitica.

Conclusioni:

considerando che nelle linee guida sulla quantificazione della dose dialitica si chiarisce che il Kt/V, ossia la clearance frazionata dell’urea, assunta come marker della tossicità uremica è attualmente l’indice di più esteso utilizzo per la prescrizione e la quantificazione della dose dialitica somministrata e che per ogni incremento di 0,1 del Kt/V è stata dimostrata una riduzione del 7% del rischio di mortalità, come del resto una diminuzione dell’ospedalizzazione e dei sintomi uremici (in special modo nei livelli più bassi); sebbene i dati ottenuti si basino su un campione ristretto e poco significativo statisticamente, possiamo affermare che l’ipotesi sia verificata e quindi che la formazione continua possa modificare l’assistenza ed avere su questa effetti positivi. Nonostante le critiche più frequenti verso l’ECM si possano riassumere in: natura puramente teorica, non traducibilità nella pratica clinica e scarsa applicabilità nella realtà quotidiana, abbiamo evidenziato come invece si possano utilizzare nuove idee per migliorare l’assistenza alla persona. Un’unità operativa che non preveda momenti di aggiornamento e confronto, non potrà avere un’evoluzione nel sapere e non potrà avere al suo interno, professionisti che lavorino in maniera ottimale, ma fruirà di un sapere trasmesso che diminuirà e si impoverirà ad ogni passaggio.

Bibliografia:

  1. Pegoraro M., “Dati DOPPS e dose dialitica: considerazioni assistenziali”, Tecniche Nefrologiche & Dialitiche, XXIII n.2, pp 65-69.
  2. Held PJ, Port FK, Wolfe RA, et al. “The dose of hemodialysis and patient mortality”, Alloatti S., Basile C., Bosticardo G.M. et al., "Linee Guida sulla quantificazione della dose dialitica" Giornale Italiano di Nefrologia 1999, 16:22-25. Kidney Int, 1996, 50: 50-6.
  3. Cavalli a., Pontoriero G., “Qual è il contributo dello studio DOPPS nel caratterizzare il concetto di dialisi?”, Tecniche Nefrologiche & Dialitiche, XXIII n.2, pp 70-76