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Mettifogo/Zampieri/Menara/Rossato/Dalle Carbonare/Stefani/Fabris/Balasso/Brendolan/Nalesso/ Ronco/2014

ACCESSI VASCOLARI IN EMODIALISI: REALIZZAZIONE DI UN PERCORSO DI GESTIONE MULTIDISCIPLINARE
Mariangela Mettifogo*, Carla Zampieri*, Giuliano Menara*, Vania Rossato*, Chiara Dalle Carbonare*, Clara Stefani*, Rosanna Fabris*, Enrico Balasso*, Alessandra Brendolan*,  Federico Nalesso*, Claudio Ronco*
*Dipartimento di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Ospedale S. Bortolo Vicenza Italia

Introduzione

L’adozione di un approccio multidisciplinare nella gestione degli accessi vascolari in Emodialisi, il miglioramento della competence dei professionisti tramite un programma di formazione e affiancamento e l’introduzione di nuovi strumenti operativi sono stati motivati da una serie di diversi fattori. L’importanza dell’accesso per il paziente in dialisi ha reso necessario garantire un elevato standard operativo, continuità ed uniformità assistenziale dato l’elevato turnover del personale a cui abbiamo assistito nell’ultimo anno. La variabilità dei nostri pazienti, con età media sempre più avanzata e di conseguenza con una maggior incidenza di problematiche vascolari, ha reso questo progetto indispensabile e necessario. Nei grafici sottostanti si può avere una fotografia della situazione negli ultimi anni, riguardo la popolazione dialitica del nostro Centro (Grafico1) e la variabilità degli accessi dal 2010 al 2013 (Grafico2).

 

Grafico 1. Distribuzione per fasce di età dei pazienti prevalenti (112) in emodialisi dal 2010 al 2013


Grafico 2. Tipologia di accessi vascolari dal 2010 al 2013

Metodologia

1. Formazione del personale

Per raggiungere il nostro obiettivo è stato pianificato un programma di formazione del personale sugli accessi vascolari per emodialisi. Abbiamo organizzato 2 incontri formativi e partecipato a corsi di aggiornamento esterni, elencati di seguito:

  1. Incontri formativi con esperti della tecnica Buttonhole dell’Ospedale di Bologna, Milano e Verona per definire il percorso più idoneo per introdurre la nuova modalità di puntura.
  2. XXX Congresso Nazionale EDTNA/ERCA (Milano Marittima, Ravenna), 10-12 maggio 2012
  3. Corso monotematico dal titolo "Metodiche Buttonhole, vantaggi a breve e lungo termine", Ospedale S. Maria del Carmine di Rovereto (TN), 21/05/2012.
  4. Corso di Aggiornamento Accreditato per Infermieri di Emodialisi “Buttonhole puncture technique” o puntura ad Occhiello, ULSS n.6 Vicenza 29/05/2012.
  5. CORSO DI AGGIORNAMENTO: “GLI ACCESSI VASCOLARI IN EMODIALISI: PARTICOLARITÀ ED IMPORTANZA DELLA MODALITÀ DI GESTIONE MULTIDISCIPLINARE”, ULSS 6 Vicenza Ottobre-Novembre 2013.

E’ stato individuato un gruppo di 5 infermieri, in base al livello di competence e al grado di esperienza che, affiancati e supervisionati dall’Ip Responsabile della Formazione, ha permesso l’introduzione della tecnica di puntura Buttonhole trovando applicazione su 8 pazienti.

2. Definizione di strumenti operativi, protocolli e procedure

Sulla base delle linee Guida K/DOQI, sono stati rivisti e aggiornati i protocolli interni sulla gestione degli accessi vascolari e introdotto un nuovo opuscolo informativo per i pazienti, specifico per la tecnica Buttonhole, allegato a quello già esistente sugli accessi vascolari. I documenti in oggetto sono i seguenti:

  • PROT HD 03 Puntura fistola o protesi artero-venosa e connessione – sconnessione CVC
  • IOHD 17 Tecniche di puntura dell’accesso vascolare
  • POHD 06 Accesso vascolare problemi intra-dialitici
  • MOHD 37 Accesso Vascolare
  • MOHD 51 Puntura ad occhiello
  • PROT HD 04 Medicazione cateteri venosi per emodialisi ed infusionali
  • MOHD 54 CHECKLIST – Prevenzione e Trattamento delle Infezioni CVC correlate
  • PROTHD 06 Controllo microbiologico CVC
  • IOHD 06 Priming cateteri venosi per dialisi

Inoltre sono stati introdotti nuovi strumenti operativi che hanno permesso di raccogliere ed aggiornare le informazioni riguardanti gli accessi garantendo ad ogni seduta dialitica un adeguata continuità assistenziale quali:


Fig.1 Fotografia di una FAV protesica  -  Fig.2 - Referto Ecocolordoppler FAV.  -  Fig.3 Fotografia dell’exite site CVC tunnellizzato.

Documentazione fotografica dell’accesso vascolare.

All’interno della cartella informatizzata e cartacea sono disponibili le foto del braccio della FAV nativa o protesica (Fig.1): questo strumento ci permette di evidenziare le sedi più idonee di puntura, di segnalare la direzione del flusso ematico, di monitorare nel tempo l’evoluzione del vaso e le eventuali complicazioni (arrossamenti, aneurismi, ematomi, ecc). Nella cartella sono inoltre visibili immagini dell’Ecocolordoppler (Fig.2) che evidenziano particolari problemi. Anche per i CVC estemporanei e/o tunnellizzati sono stati introdotti due nuovi documenti: la fotografia dell’exit-site (Fig.3) e una “Check list Prevenzione e Trattamento delle Infezioni CVC correlate” (Fig.4) che, a fianco ad un programma di controlli microbiologici mensili, hanno permesso di prevenirne le complicanze e monitorarne l’aspetto (esempio l’eventuale grado di arrossamento, la presenza di secrezioni, la lunghezza del CVC per evidenziarne possibili retrazioni). La registrazione di molteplici aspetti riguardanti i cateteri costituisce una guida per alcune decisioni cliniche come la scelta del tipo di medicazione da adottare, il priming finale dei lumi od eventuali lock temporanei, ecc.


Scala di rilevazione del dolore e monitoraggio delle punture con tecnica Buttonhole.

L’introduzione della nuova tecnica di puntura Buttonhole, applicata in 2 anni ad un totale di 8 pazienti, ed attualmente in uso su 5, ha richiesto di adottare nuovi strumenti operativi. Abbiamo studiato una scheda di rilevazione del dolore (Fig.5), sulla base della NRS - Numeric Pain Intensity Scale, scala numerica da 1 a 10 dell’intensità del dolore adattata alle variabili relative alla puntura della FAV. Le informazioni riguardanti le punture (tipo di aghi usato, sede, problematiche emerse, operatore ecc) vengono registrate ad ogni seduta in un'apposita scheda (Fig.6) introdotta nella cartella del paziente. Questi dati vengono poi raccolti ed analizzati su un file specifico che permette di studiarne oggettivamente le variazioni nel tempo (Fig.7). Sono state quindi introdotte nella cartella del paziente due nuove schede, riportate a seguire.

 

Fig.6 Scheda rilevazione dati.

Fig.5 Scheda di rilevazione del dolore.

 Fig.7 Raccolta dati informatizzata.

La nuova procedura di misurazione intra-dialitica del KT/V con i monitor di dialisi.

Questa procedura è stata implementata nel corso dell’ultimo biennio e ha permesso la rilevazione costante e continuativa dell’efficienza dialitica, senza la necessità di prelievo ematico al paziente, consentendo di controllare, valutare e correggere in itinere le possibili cause di un basso grado di depurazione. Nella tabella 1, che segue, si possono vedere i dati che vengono periodicamente elaborati e valutati.

 

3. Gestione diagnostica/operativa condivisa (medico/infermieristica).

La gestione condivisa degli accessi vascolari tra Chirurghi Vascolari e Nefrologi è un aspetto importante del nostro approccio di tipo multidisciplinare al paziente in dialisi. Infatti, mentre il chirurgo vascolare esegue una valutazione dal punto di vista anatomico, quella del Nefrologo è di tipo funzionale eseguita integrando le informazioni rilevate all’Ecocolordoppler con i parametri del monitor di dialisi (QB, PV, PA) ed i valori di funzionalità ed efficienza dialitica (kt/v e ricircolo). A tal fine è stato istituito un ambulatorio integrato nel quale collaborano le due figure professionali utilizzato soprattutto per la valutazione degli accessi problematici. L’Ambulatorio Accessi Vascolari (AAV) a conduzione nefrologica si occupa dell’esecuzione del follow up degli accessi, della diagnosi precoce delle complicanze e della tempestiva diagnosi delle disfunzioni acute per una loro rapida risoluzione. Nell’ultimo biennio questo ha visto la migrazione dell’80% dei controlli mentre il rimanente 20%, corrispondente ai casi problematici, è rimasto di competenza del Chirurgo Vascolare (Tab.2). Il Nefrologo inoltre si occupa del confezionamento dell’accesso vascolare in condizioni non complicate, mentre il Chirurgo Vascolare collabora per il trattamento delle complicanze chirurgiche acute degli accesi ed il confezionamento di quelli complicati o protesici.

 

E’ stato creato un programma di Follow up che prevede controlli ECD dal confezionamento all’uso della FAV con specifiche scadenze: valutazione pre e post intervento, dopo 24, 48 ore e 7, 15, 30 giorni.  La valutazione della funzionalità della FAV ad un mese dal confezionamento tramite ECD, viene eseguita in presenza di un infermiere referente, per valutarne la pungibilità e mapparne i siti di puntura. Lo stesso infermiere può in questo modo dare indicazioni o seguire personalmente le punture più difficili eseguite in alcuni casi in collaborazione con il medico in modalità ecoguidata.

Risultati

Le attività intraprese hanno permesso di raggiungere i seguenti risultati:

  • facilitazione della puntura e identificazione precoce delle complicanze
  • uniformità e adeguatezza delle procedure d’uso
  • coinvolgimento del paziente nella gestione del proprio processo di cura
  • miglioramento dell’efficacia dialitica
  • gestione interdisciplinare dei controlli di FAV native e protesiche: aumento dei controlli degli accessi vascolari passati di competenza Nefrologica per l’80% che ha determinato la riduzione dei tempi di attesa delle visite di controllo ed ECD.

Alcuni risultati sono stati evidenziati da valutazioni di tipo soggettivo, altri grazie alla valutazione oggettiva di informazioni ed eventi. La percezione soggettiva del gruppo infermieristico sui risultati di questo percorso di miglioramento è stata valutata tramite un questionario che ne ha confermato l’efficacia e la validità. Abbiamo riportato nel grafico sottostante (grafico 3), come esempio, la distribuzione delle risposte degli infermieri divise per fasce di età di servizio, alla domanda n.1 del questionario in oggetto: “Secondo te, l’introduzione di nuovi strumenti operativi sugli accessi vascolari (check list dei CVC, documentazione fotografica di CVC e FAV) ha migliorato l’accessibilità e la trasmissione di informazioni sugli stessi?”. Questa domanda riportata riflette l’andamento generale delle risposte e la percezione positiva del gruppo. Il grafico 4 rappresenta la l’età di servizio del personale infermieristico esaminato.

 Grafico 3.Risposte del gruppo infermieristico al Questionario, domanda n.1.

 

Grafico 4. Anzianità di servizio del gruppo infermieristico 2014.

E’ stata elaborata una scheda di valutazione delle FAV (Fig.8) per poter definire le difficoltà di puntura ed organizzare di conseguenza l’approccio assistenziale più adeguato: l’obiettivo è riuscire ad evidenziare in modo oggettivo le FAV problematiche e quindi pianificare la puntura da parte dell’operatore (esempio con supporto dell’infermiere esperto, con supporto medico, ecoguidata). Questo strumento è in fase di iniziale applicazione per la messa a punto degli item considerati.

 

 

Fig.8 Scheda Valutazione FAV

Conclusioni

Si evidenzia l’importanza della gestione multidisciplinare e della formazione continua del personale infermieristico come metodo di miglioramento della gestione degli accessi vascolari dei pazienti in Emodialisi. A garanzia della necessaria continuità assistenziale è inoltre fondamentale dotarsi di strumenti operativi testati, convalidati e condivisi che permettano l’accesso e la trasmissione delle informazioni, ma anche la raccolta dati, fonte necessaria per un processo di continuo miglioramento e appropriatezza assistenziale.

Bibliografia

  1. La cura e la gestione dei cateteri centrali in dialisi EDTNA/ERCA anno 2012
  2. NKF K/DOQI Guidelines, Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice recommendations 2010, Linee Guida SIN.