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Mettifogo/Zampieri/Menara/Cecconello/Menoncin/Toniolo/Miola/Ronco/Zanella/Garzotto/2014

PIANIFICAZIONE E REALIZZAZIONE DEL PRIMO TRATTAMENTO PEDIATRICO CON NUOVO MONITOR CARPEDIEM
Mariangela Mettifogo*, Carla Zampieri* , Giuliano Menara*, Andrea Cecconello*, Andrea Menoncin*, Andrea Toniolo*, Tiberio Miola*, Claudio Ronco*, Monica Zanella*, Francesco Garzotto*
*Dipartimento di Nefrologia, Dialisi e Trapianti Ospedale S. Bortolo Vicenza Italia

Introduzione

E’ stato realizzato per la prima volta a Vicenza un trattamento di Crrt pediatrica con la nuova apparecchiatura Carpediem che utilizza una tecnologia innovativa studiata per pazienti con peso corporeo inferiore a 10 kg (Fig.1). L’adozione di particolari strategie di tipo organizzativo, formativo e gestionale hanno permesso l’evoluzione positiva del quadro clinico di un neonato altamente critico. La paziente è una neonata, nata alla 39° settimana di gestazione (peso alla nascita 3.165 grammi) da parto distocico; ha sviluppato un'emorragia subgaleale complicata da una grave shock ipovolemico e coagulazione intravascolare disseminata. E’ stata immediatamente intubata e trasferita alla terapia intensiva pediatrica: durante le prime 48 h sono state somministrate 18 trasfusioni di sangue. Oligo-anurica, nonostante l’infusione continua di diuretico e la necessità di assunzione di liquidi per preservare l'emodinamica, ha sviluppato un’insufficienza multipla d'organo (MOF) con AKI (anuria, iper-creatininemia 2,8 mg/dl e iper-kaliemia 6.6 mmol/L). Il 3° giorno il peso della bambina è arrivato a 5050 grammi, raggiungendo un 63% di sovraccarico di liquidi (rispetto al peso iniziale). L’edema polmonare conseguente ha complicato il suo stato respiratorio. Le controindicazioni alla dialisi peritoneale (epatomegalia, melena, insufficienza respiratoria) unite all’impossibilità di somministrazione per difficoltà nel posizionamento del catetere hanno indotto ad iniziare la CRRT con il nuovo monitor CARPEDIEM, unica apparecchiatura in grado di trattare pazienti neonatali (al di sotto dei 10 Kg). L’accesso vascolare utilizzato è stato un catetere femorale doppio lume di 4FR, 5 cm.

 
Fig.1 CRRT pediatrica con Monitor Carpediem. 

Metodologia

1. Formazione del personale infermieristico.

Per poter realizzare questo tipo di trattamento pediatrico con nuovo Monitor Carpediem è stato pianificato un percorso formativo per Infermieri già esperti in CRRT per adulti. Nella nostra realtà esiste un Pool di infermieri dedicato ai trattamenti dei pazienti acuti, un Infermiere Responsabile della Formazione (RF) e 26 Infermieri del Servizio di Emodialisi coinvolti nella copertura del Servizio di Reperibilità notturna e festiva. Il Pool Nefrologico e l’Infermiere RF, avevano già partecipato nel corso dell’anno a degli incontri di formazione per il monitor Carpediem con dimostrazione del trattamento in vitro. A Settembre, in corrispondenza della necessità urgente di trattare una paziente in Patologia Neonatale, tutti gli infermieri già esperti in CRRT per adulti sono stati coinvolti in un programma di addestramento. Sono stati eseguiti 10 incontri formativi con dimostrazioni fronte macchina, condotti dagli Specialist della Ditta produttrice e dall’Ingegnere del Servizio di Nefrologia e Dialisi. La partecipazione da parte del personale si è svolta in diversi momenti del turno di servizio, ritagliando degli spazi nell’arco delle attività quotidiane oppure oltre il termine dell’orario abitualmente previsto. In diverse occasioni si è riusciti a far coincidere tali incontri con particolari fasi del trattamento, come la sostituzione del circuito, comprendendo quindi le fasi di stacco, priming ed inizio di un nuovo trattamento. Mentre inizialmente l’addestramento è stato rivolto a tutto il personale Infermieristico già esperto in CRRT per adulti, dopo una settimana è maturata la consapevolezza della necessità di costituire un gruppo ristretto di infermieri adeguatamente formato a gestire questo particolare trattamento.

2. Identificazione di 6 infermieri esperti.

Data la particolarità del paziente pediatrico da noi trattato per la prima volta, ed il carattere innovativo del Monitor Carpediem e delle terapie effettuate, è stato identificato il gruppo di infermieri in base al grado di expertise in trattamenti di CRRT per adulti che potessero far fronte all’inderogabile necessità di seguire il trattamento 24 ore su 24 e coprire i turni di Reperibilità notturna e festiva. Un altro fattore che ha orientato questa scelta, oltre all’expertise degli infermieri, ha riguardato le difficoltà e le resistenze di tipo emotivo che sono emerse da parte del personale sulla gestione e assistenza al paziente pediatrico, sia perché mai trattato prima di allora, sia perché l’esperienza del gruppo riguardava prevalentemente il paziente adulto e cronico. I 6 infermieri identificati sono stati esonerati dalla normale programmazione turnistica e dedicati al trattamento pediatrico; ciò ha reso impegnativo gestire le problematiche quotidiane dei trattamenti di HD per pazienti cronici ed acuti. Non potendo prevedere l’evoluzione clinica della paziente se non giorno dopo giorno, si è scelto di programmare un turno di copertura mediante Reperibilità, aggiuntiva a quella già prevista per i trattamenti acuti. La formazione di questi 6 infermieri è stata completata da un percorso di affiancamento durante la preparazione e conduzione delle varie terapie presso il reparto di Patologia Neonatale, con il supporto da parte di Specialist, Ingegneri e Medici.

3. Coinvolgimento di Specialist, Ingegneri, Medici Nefrologi e Pediatri

Il nostro personale tecnico e clinico ha supportato e collaborato alla realizzazione dei trattamenti per tutta la loro durata. La gestione multidisciplinare ha coinvolto anche il personale infermieristico delle due unità terapeutiche e ha permesso uno scambio continuo di informazioni e conoscenze su aspetti clinici della paziente, terapeutici e tecnologici dei vari trattamenti, facilitando e garantendo la continuità assistenziale. La collaborazione con il personale della Patologia Neonatale è stata fondamentale per aspetti basilari della terapia come la prescrizione dell’ultrafiltrazione netta, necessaria per bilanciare la ridotta diuresi, per la quale era necessario considerare la presunta crescita ponderale fisiologica nel neonato, il bilancio entrate/uscite e anche ogni minima variazione della terapia endovenosa somministrata. Nel grafico 2 si può osservare la progressiva modificazione dei volumi di ultrafiltrazione netta (UF), diuresi (UO) e sovraccarico di liquidi (%FO). Sono state realizzate 400 ore di trattamento di diverso tipo: CVVH, CVVHDF post, Exchange Trasfusion, Plasma Exchange, SPAD (Single Pass Abumin Dialysis).

4. Elaborazione di documenti e strumenti operativi.

La particolarità del trattamento, in termini di flussi, impostazioni, preparazione delle soluzioni ha reso necessaria l’elaborazione di nuovi strumenti operativi al fine di delineare specifiche procedure e facilitare la registrazione e trasmissione delle informazioni. In particolare, la disponibilità di unico accesso vascolare per l’esecuzione del trattamento, un CVC femorale posizionato chirurgicamente, ha reso della massima importanza definirne specifiche modalità di gestione, lavaggio, eparinizzazione e lock con sostante fibrinolitiche, al fine di garantirne la massima funzionalità.

Gli strumenti creati, testati e certificati sono stati i seguenti:

  • Scheda dialitica (Fig.2)
  • Protocollo gestione e Priming CVC.
  • Istruzioni brevi illustrate sulle procedure di preparazione ed esecuzione del trattamento

(Fig.3 e Fig.4 Immagini tratte dalle istruzioni operative).

5. Raccolta ed elaborazione dei dati 

I dati relativi al trattamento ed i parametri clinici della paziente sono stati registrati permettendo di studiarne l’evoluzione ed alcune criticità. Per quanto riguarda gli aspetti organizzativi e gestionali, nel grafico 1 possiamo vedere le ore di Reperibilità lavorate dal gruppo di Infermieri coinvolti.Esso evidenzia la diversa distribuzione delle ore previste e quelle realmente effettuate: mentre nel periodo iniziale le ore di reperibilità lavorate superano l’orario programmato, in un secondo periodo tale differenza oraria tra il programmato e l’effettuato è in difetto. Questo andamento è stato determinato dall’iniziale necessità di assistenza continua, di integrare il normale servizio con momenti di addestramento, trasmissione di informazioni tra gli Infermieri al cambio turno; nel secondo periodo  la maggior competenza raggiunta e la diminuzione delle ore di trattamento prescritte hanno ridotto questa necessità. Per quanto riguarda gli aspetti clinici, il grafico 2 rappresenta la situazione dei bilanci nel periodo di trattamento: ultrafiltrazione netta (net UF), diuresi (UO) e percentuale di liquidi in sovraccarico (%FO).

Note:  La linea rossa delinea le ore previste.

Grafico 2. Andamento dei volumi ultrafiltrazione netta, diuresi e sovraccarico di liquidi.

Risultati

Sono state realizzate 400 ore di trattamento senza complicazioni di tipo metabolico, cardiovascolare, tromboembolico per la paziente che hanno condotto al miglioramento delle condizioni cliniche ed alla dimissione in terapia conservativa. L’ottimizzazione della funzionalità del CVC per tutta la durata del trattamento ha reso possibile eseguire le varie terapie prescritte secondo i flussi più indicati, evitando le complicanze possibili legate alle manovre di riposizionamento di un nuovo accesso vascolare. Il gruppo infermieristico formato ha maturato nel corso del trattamento sempre maggior competenza garantendo la massima accuratezza e sicurezza nella gestione delle problematiche e del trattamento. Il grafico 3 rappresenta la tipologia dei trattamenti eseguiti e i 2 principali parametri clinici di riferimento (bilirubina e creatinina), dei quali si evidenzia un progressivo miglioramento.

Grafico 3. Tipologia dei trattamenti eseguiti e parametri ematici di riferimento 

Conclusioni

L’efficacia della costante collaborazione tra i professionisti e i servizi coinvolti, l’istituzione di un Pool di infermieri con elevato livello di competenza in seguito ad un percorso di formazione mirato e specifico, sono stati determinanti nel raggiungimento dei risultati clinici.  I dati raccolti hanno permesso di definire la risposta organizzativa migliore ad un evento di elevatissima competence che si presenta con bassa frequenza. Il risultato clinico modificherà il modo di fare medicina nei neonati con danno renale acuto.

Bibliografia

  1. CA.R.PE.DI.E.M.: evolution of continuous renal replacement therapies in infants. A personal journey. Claudio Ronco, Francesco Garzotto, Zaccaria Ricci.