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Congresso 2013 Ciullo

LA PROTESI VASCOLARE COME SALVAVITA IN DIALISI PEDIATRICA. CASO CLINICO
D. Ciullo,V. Bandinu , P. Lozzi, E. Iacoella, C. Pia, N. Avari, L.Stefani ,F. Masucci.
U.O. di Dialisi, Dipartimento di Nefrologia-Urologia. Osp. Pediatrico Bambino Gesù - IRCCS. Roma

Introduzione:

Nel corso degli anni,  si sono verificati notevoli cambiamenti migliorativi nel campo della protesica .Questa evoluzione riguarda anche gli accessi vascolari per emodialisi, in particolare nei bambini non c'e' sufficiente esperienza di protesi vascolari per emodialisi; peraltro i tempi di “maturazione" della protesi  prima della puntura possono essere piu' lunghi che negli adulti. Riportiamo un caso clinico di una paziente pediatrica in cui è stato impiantata d'urgenza un nuovo tipo di  protesi vascolare con effetto salvavita.

Caso clinico

Bambina di 4 anni,  affetta da sindrome nefrosica cortico-resistente con rapida evoluzione in Insufficienza Renale Cronica (IRC) e trattamento dialitico. La paziente inizia Dialisi Peritoneale (DP) prima del compimento dell’ anno d’età.  La DP viene interrotta per una peritonite complicata.Dopo circa due anni inizia emodialisi tramite l’inserimento di un catetere venoso centrale (CVC) successiva trombosi dei vasi del collo per occlusione delle vene cava superiore e azygos. Si posiziona catetere femorale in vena femorale destra che viene sostituito due volte. In parallelo si confeziona una fistola artero-venosa (FAV) con l’utilizzo di graft, derivata da materiale animale (uretere bovino),  tra arteria femorale sinistra e vena femorale. Dopo circa 12 mesi, anche questa protesi si occlude. Nell’impossibilità di disporre di altri accessi vascolari e peritoneali per effettuale la terapia sostitutiva renale, viene innestata protesi in policarbonato uretano (P-PCU) sugli stessi vasi femorali usati per la prima protesi.Quest’ultima è caratterizzata da una struttura di parete che tende  ad  “autosigillarsi” quando l’ago viene rimosso. Ciò permette l’utilizzo dopo le prime 12 ore  dall’impianto. La protesi è stata punta  utilizzando la tecnica del mono-ago  (con ago 17G) per non traumatizzarla in piu’ punti  con la frequenza di tre volte / settimana.  I risultati hanno garantito una buona depurazione, considerata la paziente pediatrica. Durante questo periodo, il controllo ecografico ripetuto del graft ha mostrato rotture puntiformi, con conseguente cambio del sito di puntura nel corso dei mesi. (Fig.1 ) La protesi è restata in sede pervia e funzionante per 18 mesi, fino a permettere alla paziente di  raggiungere il trapianto renale2

Conclusione

Nei bambini affetti da malattia renale all'ultimo stadio  che presentano  difficoltà di accessi vascolari, la P-PCU ha permesso una rapida ripresa dell’emodialisi. Particolare attenzione e’ stata incentrata sulla difficolta’ di pungere la fav  protesica  per mancanza di resistenza  dovuta al materiale di cui e’costituita soprattutto appena impiantata; inoltre non conoscendo il grado di endotelizzazione della protesi e’ stato necessario all’inizio l’ausilio della puntura eco- guidata  affinche’ non venissero punti gli stessi siti. Particolare riguardo si e’ mostrato alla fine della seduta dialitica nel praticare una corretta emostasi  visto la natura della graft,controllando sempre il funzionamento della FAV (thrill). In conclusione:l’utilizzo di questo nuovo innesto protesico policarbonato ha avuto un effetto salvavita.2

Bibliografia:        

  1. Chand DH, Valentini RP. International Pediatric Fistula First Initiative: A Call to Action American Journal of Kidney Diseases, Vol 51, No 6 (June), 2008: pp 1016-1024
  2. Chiara Grimaldi C, Crocoli A, De Galasso L, Picca S, Natali GL, De Ville De Goyet J. Immediate use of an arteriovenous prosthetic graft for life-saving dialysis in a child Pediatr Nephrol (2012) 27:2311–2313