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Congresso 2013 Bruno

LE TERAPIE AFERETICHE
Bruno Sergio, Pertosa Giovanni, Amoruso Michele, Meschino Domenico,
Istituto di Nefrologa e Dialisi Università degli studi di Bari.

Quando si parla di terapia aferetica, il primo pensiero va alla plasmaferesi, la tecnica di aferesi terapeutica più antica, più diffusa e, purtroppo finora, la sola conosciuta dalla maggior parte degli operatori sanitari. Eppure, una lunga strada ci separa ormai dal 1975, epoca a cui risale la prima applicazione clinica della plasmaferesi o scambio plasmatico, effettuata da Thompson su due giovani donne affette da ipercolesterolemia familiare. La plasmaferesi certo rappresenta ancor oggi un approccio terapeutico diffuso ed efficace, ma ben altre metodiche si sono affiancate a quella e, l’hanno sopravanzata in termini di efficacia e sicurezza di prestazione.  L’aferesi non è più una pesca alla cieca, come quella del plasma exchange, dove calavamo la rete nel nostro mare interno e ne tiravamo fuori tutto quello che riuscivamo a prendere. Metodica del tutto non selettiva, come potete immaginare.Ma è una pesca mirata, un’aferesi selettiva, dove con la nostra lenza e l’amo che abbiamo calato sottraiamo soltanto quanto vogliamo eliminare.Il colesterolo LDL, ad esempio, è un tossico per l’organismo. Abbiamo imparato da decenni che concentrazioni elevate di colesterolo LDL rappresentano un severo fattore di rischio cardio vascolare. Tant’è che da decenni si consigliano diete, esercizio fisico, controllo del peso e assunzione di farmaci per controllare i suoi livelli ematici. E là dove diete, pillole e tutto il resto non sono in grado di raggiungere lo scopo, è richiesta una terapia più aggressiva: la LDL aferesi. Non possiamo certo pensare di continuare così, laddove esistono oggi tecniche molto più raffinate in grado di sottrarre selettivamente il colesterolo LDL e la Lp(a).L’ apparecchiatura  plasmat futura della Bbraun, opera per l’aferesi  del   LDL.  La tecnica di LDL aferesi che impieghiamo presso il nostro centro si chiama HELP. Si chiama così perché sfrutta un principio di precipitazione del colesterolo LDL, attraverso una miscela acida di eparina ad alto dosaggio, con successiva eliminazione del precipitato attraverso un filtro setaccio.  Nella maggior parte dei casi, essendo nelle pratiche di aferesi terapeutica necessari flussi ematici più bassi rispetto alla dialisi (60-80 ml/min), si ricorre generalmente a vene periferiche, che possono essere infisse con aghi fistola di 17 gauge. L’adsorbimento può essere anche non immunologico, , ma di natura elettrostatica, come quello che si realizza tra destrano solfato, carico negativamente, e le lipoproteine, cariche positivamente. . Il principio dell’emoperfusione è realizzato, invece, su sangue intero. Non c’è bisogno in questo caso di eseguire prima una plasma-separazione, ma il sangue perfonde direttamente una cartuccia contenente acido poliacrilico, che si lega al colesterolo LDL sempre per forze elettrostatiche. Esiste, poi, una forma di aferesi terapeutica che rappresenta un’evoluzione del plasma exchange: la filtrazione a cascata (DFPP). Indicazioni della DFPP: disordine immunologico o disturbi del microcircolo.Questa metodica aferetica è impiegabile in tutti quei casi in cui vogliamo sottrarre anticorpi o immunocomplessi che riteniamo tossici come nel caso delle crioglobulinemie, che tanto danno provocano ai vasi, al rene stesso, ai nervi o agli anticorpi che aggrediscono la mielina del sistema nervoso centrale, nelle crisi di sclerosi multipla,  nelle neuropatie periferiche come la miastenia grave, dove il tossico è rappresentato da anticorpi rivolti contro il recettore dell’acetilcolina, o nella sindrome di Guillain Barré, dove la mielina periferica è aggredita da agenti immunologici, condizioni legate al trapianto di rene, come il rigetto, la preparazione di soggetti iperimmuni o AB0 incompatibili. La macchina che impieghiamo per svolgere questa procedura è il diapact. All’inizio di qualsiasi trattamento di aferesi terapeutica, è essenziale l’interazione medico/IP. Il primo indica i parametri della procedura da eseguire, mentre il secondo, dopo aver preso nota delle impostazioni date dal medico, rileva i dati essenziali per il monitoraggio dei pazienti. . L’accettazione della procedura da parte del paziente, con la firma sul consenso informato che deve precedere qualsiasi tipo di procedura aferetica. Abbiamo detto comunque che la filtrazione a cascata è una metodica semi-selettiva, perché pur restituendo al paziente albumina e tutte le molecole più piccole dell’albumina, sottrae fibrinogeno, lipoproteine, immunoglobuline. Ossia opera una certa selezione delle molecole da sottrarre, ma non è specificatamente selettiva. Qualora volessimo eliminare solo immunoglobuline, dovremo rivolgerci ad una metodica selettiva per queste proteine, ossia all’immunoadsorbimento e il ligando in essa contenuto è il triptofano, che possiede un’affinità cromatografica per le IgG. Le possibili indicazioni per l’immusorba TR-350sono:Miastenia Gravis,sindrome di Guillain-Barrè,sindrome di Fisher,Polineuropatia infiammatoria cronica demielizzante,cardiopatia dilatativa. Possiamo impiegare anche adsorbitori che contengono anticorpi anti-immunoglobuline, come il TeraSorb Ig, gestito dalla stessa macchina, Life 18, che consente LDL aferesi. Ma l’altro tossico con il quale ci dobbiamo confrontare è la bilirubina . La procedura di plasma-adsorbimento perfusione che abbiamo già considerato per l’iimunoadsorbimento, può essere impiegata anche per l’adsorbimento della bilirubina, laddove come filtro secondario inseriamo una cartuccia, il plasorba BR-350, dove una resina, lo stirene divinilbenzene, è in grado di legare bilirubina e sali biliari. . A volte possono giocare il ruolo di tossici anche i nostri leucociti, quando vengono attivati da processi flogistici, elaborano citochine pro-infiammatorie, come nella rettocolite ulcerosa o nella malattia di Crohn. . Qui il tossico è rappresentato quindi dai granulociti attivati e il sistema adacolumn, che è in realtà una banale emoperfusione, riesce a sottrarli. Il circuito che gestisce il sistema adacolumn è rappresentato da una cartuccia che, per un principio di incompatibilità della membrana cellulosica, attiva il complemento e intrappola granulociti attivati. Un’alternativa altrettanto valida è rappresentata dal cellsorba, e dalla leucocito aferesi (LCAP). I leucociti sono in questo caso intrappolati nelle maglie del filtro.L’endotossina dei gram-negativi è un tossico che spaventa, perché la sua presenza può significare sepsi e rischio di morte. Anche qui l’aferesi può giocare un ruolo di primo piano, attraverso un antibiotico, la polimixina, che, fissato su un letto di polistirene, è in grado di legare attraverso legami ionici e idrofobici il lipide A dell’endotossina. Il dispositivo è il toraymyxin.Si tratta di una normale emoperfusione e quando la sepsi, in uno stadio più avanzato elabora una cascata di citochine, un’altra procedura che combina aferesi ed emofiltrazione, può risultarci utile : la CPFA.Il circuito è rappresentato da un plasmafiltro che, attraverso un circuito secondario, spinge il plasma verso una resina adsorbente e, l’emofiltro completa il processo con un’emofiltrazione. E allora, se l’aferesi terapeutica funziona, dobbiamo cominciare a pensare al nostro centro dialisi, come ad un luogo che, accanto alle tradizionali apparecchiature per emodialisi, affianchi le nuove tecnologie di depurazione extracorporea: FAC, LDL aferesi, Immunoadsorbimento. Ma ancora Fb aferesi, bilirubino aferesi o fegato artificiale o leucocito aferesi, emoperfusione delle endotossine, rimozione delle citochine .Sarà solo dalla completa e favorevole collaborazione tra medico e infermiere che riusciremo a trasformare il nostro centro dialisi in un moderno centro di depurazione extracorporea, facendolo sorgere dalle acque dell’evoluzione tecnologica.