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2010 Nazionale Guadagno

L’innovazione organizzativa come strumento per migliorare l’assistenza infermieristica e per motivare e valorizzare i professionisti
V. Guadagno - U.O.C. Nefrologia, Dialisi e Ipertensione Santoro, Settore Emodialisi - Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola Malpighi, Bologna


Il numero di pazienti che ogni anno raggiunge la fase terminale dell’insufficienza renale è in continuo e progressivo aumento. Il personale infermieristico che lavora in Nefrologia e Dialisi si trova di fronte ad una autentica sfida: deve, infatti, elaborare ed applicare schemi organizzativi nuovi e definire sempre meglio la propria professione, inserendola in un preciso contesto in relazione alle risorse strutturali e personali, come pure alle capacità di agire, re- agire e inter-agire. Per fare questo occorre implementare modelli organizzativi che favoriscano lo sviluppo dell’autonomia professionale e l’assunzione di responsabilità in integrazione con il gruppo di lavoro al fine di migliorare l’assistenza. In dialisi fornire un’assistenza di elevata qualità, può avere un importante impatto sulla insorgenza delle complicanze, che se non tempestivamente rilevate e monitorate possono condurre a problemi clinici maggiori ed a ospedalizzazioni. Rispetto a questo, l’assistenza infermieristica - secondo la letteratura - fa la differenza, perché migliora la gestione clinica, la qualità della vita e la soddisfazione dei pazienti. A questi valori e principi si sono ispirati i professionisti del Centro Dialisi Malpighi di Bologna nel realizzare un progetto di ricerca orientato alla persona assistita e valorizzante per l’intera equipe. I modelli organizzativi assistenziali si sono evoluti nel corso degli anni influenzati dai contesti economico, sociale e tecnologico, verso i quali continuano tuttora la sfida. I modelli entrati a far parte della letteratura infermieristica, sono: il modello funzionale o per compiti, il modello per piccole équipe, l’infermiere primario, il case management. È difficile individuare un modello tipo.In una organizzazione sanitaria complessa possono essere presenti più modelli assistenziali. La letteratura (Barelli P. et al, AIR, 2006) documenta una associazione positiva tra alcuni modelli organizzativi, gli outcomes dei pazienti e la soddisfazione del personale infermieristico. I modelli che vanno in questo senso sono il primary nursing ed il case management. A livello internazionale viene documentato in un Centro Dialisi del New Jersey l’introduzione di un modello di primary nursing con la presenza di almeno due primary nurses nel turno diurno ed in quello serale con piena responsabilità rispetto all’assistenza. Un’altra esperienza è stata fatta in 3 unità ambulatoriali di emodialisi a Boston, negli USA, dove viene introdotto un modello di case management2. Un altro studio vede l’applicazione del case management in una dialisi di Los Angeles3, mentre in centro satellite di Singapore viene descritto un modello di Primary nursing4. Ancora all’estero vengono documentate diverse esperienze, si tratta però di contesti completamente diversi e poco riproducibili nel contesto italiano. In Italia ci sono ancora poche esperienze o pochi studi. Nel 2008 alcuni colleghi di Torino5 hanno presentato i risultati di uno di questi. Pur valutando positivamente i vari modelli professionalizzanti e auspicando una rapida applicazione nei contesti italiani anche in quelli più complessi, bisogna tener conto che ogni modello non può essere applicato senza tener conto della realtà che è complessa: numero e tipologia di pazienti, numero di infermieri e di medici, competenze dei professionisti, livello di tecnologia, struttura edilizia. Ogni contesto deve, a mio avviso, progettare la sua organizzazione. Questo è ciò che si è tentato di fare al Malpighi dove veniva erogata un’assistenza per compiti che, pur se per alcuni aspetti vantaggiosa, presentava due grosse criticità: la frammentazione delle cure e un approccio troppo tecnico ed impersonale. Lo sforzo dei professionisti è stato rivolto allo sviluppo di un progetto di ricerca organizzativa che preveda il cambiamento del modello e ne valuti l’efficacia sugli esiti assistenziali. Si tratta di unostudio sperimentale pre e post l’intervento di modifica del modello organizzativo. Sono stati raccolti i dati dei 12 mesi precedenti la modifica (1° ottobre 2008 - 30 settembre 2009) e si stanno raccogliendo i dati dei 12 mesi successivi (1° ottobre 2009- 30 settembre 2010). Lo studio terminerà a settembre 2010 ed questo lavoro viene presentata una analisi ad interim sui dati preliminari. La popolazione individuata riguarda tutti i pazienti presenti il 1° ottobre 2008 che era pari a 140 pazienti, da questi vengono esclusi i deceduti, i trapiantati e i trasferiti. Il 1° ottobre 2009 risultavano arruolati 106 pazienti, allo stesso modo vengono nuovamente esclusi i pazienti deceduti, trapiantati e trasferiti, così che quelli arruolati risultano essere 70. L’intervento prevede che l’assistenza infermieristica venga modificata per gradi; la prima fase consiste nella divisione degli infermieri in 4 team, 3 dei quali opereranno all’interno del reparto ed 1 team opererà nelle Terapie Intensive dell’Azienda. Anche i pazienti vengono suddivisi in tre gruppi omogenei. In ogni team sarà attivata la figura dell’infermiere case manager con funzione di coordinatore clinico assistenziale per la risoluzione dei problemi dei pazienti nelle diverse fasi del trattamento dialitico (dall’accoglimento, alla stabilizzazione, all’iter verso il trapianto). Vengono introdotti strumenti di pianificazione infermieristica orientati alla risoluzione dei problemi, in cui il gruppo infermieristico individua, descrive e valuta il processo assistenziale, coadiuvato dall’infermiere case manager. Viene riconosciuto l’infermiere con competenze specifiche avanzate nell’ambito educativo e clinico, e che lavora in modo integrato ed uniforme all’interno delle equipe, fungendo da referente e consulente per i propri colleghi. Viene istituito un team più o meno stabile di infermieri per l’effettuazione dei trattamenti nelle terapie intensive, in cui la presenza di un case manager assicura continuità sia del passaggio informativo sia nella cura ed approvvigionamento dei materiali nei diversi setting. Rispetto agli outcomes individuati - compliance al regime diagnostico e terapeutico misurata mediante la media dei valori mensili di fosforemia (calcolati sui 12 mesi prima e 12 mesi dopo l’intervento); qualità dell’assistenza infermieristica espressa mediante la qualità della prevenzione e del trattamento delle lesioni vascolari; adeguatezza dialitica quale indicatore del corretto e puntuale monitoraggio della fistola e di perizia tecnica misurati mediante abbattimento dell’urea, Kt/V e abbattimento della B2microglobuline – pur se nel breve periodo si registra un netto miglioramento come dimostrano i grafici sottostanti.“Strutturare” un centro dialisi complesso secondo un modello organizzativo definito è stata una impresa non semplice. Individuare degli indicatori per valutare gli esiti dell’assistenza sembrava un miraggio. Molto è stato fatto, soprattutto è stata tracciata la strada! Il corso del tempo, siamo fiduciosi, confermerà l’efficacia delle strategie individuate e degli interventi in termini di esito. Abbiamo assistito ad alcuni risultati non previsti che dimostrano come il gruppo sia cresciuto; ci sembra che si sia preparato quel terreno fertile e quel contesto dove è più facile avere dei buoni frutti. Un primo esempio è l’introduzione della tecnica “botton hole”. Un altro risultato riguarda la documentazione infermieristica informatizzata. Queste sono alcune delle iniziative avviate negli ultimi mesi; altre sono state messe in cantiere e partiranno a breve, come la realizzazione di un Manuale per l’Educazione Terapeutica al paziente emodializzato. Pur consapevoli di tutti i limiti di questo percorso, possiamo affermare senza dubbio che esso rappresenta una grande opportunità: nonostante le molteplici difficoltà incontrate, quanto realizzato, ci ha confermato che i cambiamenti sono possibili, anche quando sembrano poco probabili, perché dipendono in gran parte dalle persone. L’esperienza vissuta ci ha arricchito molto, regalandoci l’entusiasmo nell’affrontare le problematiche e nel ricercare le possibili soluzioni.

Bibbligrafia

  1. Quirk BP. Primary patient care in a chronic outpatient hemodialysis unit. ANNA J. 1998 Jun;25(3):301-6, 319.
  2. Steele DJ, Hamilton E, Arnaout MA. A case management model to improve hemodialysis outpatient outcomes. Hemodial Int. 2007 Apr;11(2):247-51.
  3. Cairoli O. Introducing case management into the outpatient dialysis center. Nephrol News Issues. 2006 Apr;20 (4):57, 59. 4 Flett A. Introducing primary nursing to a satellite dialysis setting in Singapore. EDTNA ERCA J. 1997 Apr-Jun;23(2):41-3. 5 Talaia M. & co. “Il Primary Nursing in sala dialisi” Conf. Naz. EDTNA-ERCA 2008. Presentazione del 09/05