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Congresso 2013 Elia, Brintazzoli

La tecnologia al servizio del paziente: i sistemi di monitoraggio e controllo
Elia Cinzia., Brintazzoli Silvia - Emodialisi Ospedale S.Orsola-Malpighi, Bologna 

Operare in un servizio di emodialisi può significare esercitare la professione in un contesto molto articolato, determinato da diverse variabili:                              

  • Il paziente: sempre più complesso, sempre più anziano, con comorbidità associate e pluripatologie in cui l’insufficienza renale è soltanto la punta dell’iceberg.
  • Consapevolezza che i sistemi di sorveglianza classici (PA, peso corporeo, FC ad esempio) sono ormai insufficienti a gestire  la complessità assistenziale che la persona con insufficienza renale terminale comporta.
  • Elevata complessità tecnologica specifica associata ad un’evoluzione quasi frenetica delle tecniche dialitiche.            
  •  Conseguente necessità di costante aggiornamento e refreshing all’uso e all’importanza dei sistemi di monitoraggio di determinati parametri durante la dialisi (VE, Kt/V, TC); per essere in grado di effettuare trattamenti che siano il più possibile personalizzati grazie al monitoraggio di una soglia critica per ciascun paziente al di sotto della quale si possono presentare i principali sintomi intradialitici (ipotensioni/collassi 41%, crampi 27%,cefalea 17%, vomito15%).
  • Documentare ed elaborare i dati di monitoraggio emodinamico, per essere in grado di pianificare la seduta successiva per ogni singolo paziente o per i pazienti più critici.                      

Dal 2000 ad oggi, l’industria del settore ha prodotto e sperimentato diversi sistemi in grado di leggere, interpretare e gestire direttamente alcuni parametri critici legati al trattamento emodialitico, come ad esempio il volume ematico o la temperatura corporea. I sistemi in grado di operare questo sono definiti BIOSENSORI. BIOSENSORE: particolare trasduttore costituito da un elemento biologicamente attivo (enzimi, cellule, anticorpi) e da una parte elettronica. Il principio di funzionamento è molto semplice: l’elemento biologico interagisce con il substrato da analizzare e un sistema di traduzione (sensore) converte la risposta biochimica in un segnale elettrico. I BIOSENSORI IN DIALISI sono strumenti in grado di rilevare/misurare determinati parametri direttamente nei liquidi biologici (sensori per Hct/Hb, sensori per temperatura, sensori per Na+…) Possono essere ad ultrasuoni o a radiazione infrarossa, sono montati direttamente sul monitor di dialisi o all’interno delle apparecchiature stesse. Possono riguardare l’EFFICIENZA DIALITICA (Kt/V, ricircolo e flusso della FAV) o la PREVENZIONE DELLE IPOTENSIONI IN DIALISI (controllo del VE, PA, FC, TC). REQUISITI ESSENZIALI: affidabilità, accuratezza nella misura, semplicità d’uso, sterilità, biocompatibilità (per quelli a diretto contatto col sangue), possibilità di effettuare tramite il loro utilizzo il MONITORAGGIO ON-LINE ovvero continuo ed in tempo reale; possibilità di avere una rappresentazione grafica del parametro da monitorare direttamente sullo schermo della macchina. FONDAMENTALE è l’assoluta non invasività e massima tollerabilità da parte dell’assistito.

UTILITA’ DEL MONITORAGGIO INTRADIALITICO ONLINE

Consente di mantenere sotto controllo alcuni parametri fisiologici, biochimici ed emodinamici e cercare di prevenire situazioni critiche. I parametri suscettibili di monitoraggio on-line sono:

  • Volume Ematico
  • Efficienza dialitica (Kt/V)
  • Temperatura corporea
  • Ricircolo dell’accesso vascolare
  • Stabilità pressoria

L’utilizzo della macchina da dialisi deve passare attraverso la conoscenza di tutte le sue funzioni da parte dell’operatore, in modo da poterne sfruttare tutte le potenzialità. Ogni monitor da dialisi possiede almeno uno o più biosensori.

  • BIOSENSORI PER LA RILEVAZIONE DEL VOLUME EMATICO (a seconda del monitor che ci troviamo ad utilizzare) sono in grado di leggere l’Hb e conseguentemente rilevare gli effetti del trattamento sul volume ematico.

Il VOLUME EMATICO (VE):
è il risultato della differenza tra la quantità di acqua plasmatica sottratta per ultrafiltrazione e la quantità di acqua richiamata dal compartimento extravascolare mediante il refilling.

REFILLING:
è la velocità con cui l’acqua plasmatica si sposta dai tessuti verso la circolazione.

Queste tipologie di biosensori sono in grado di misurare il volume ematico relativo, ovvero il rapporto tra volume ematico misurato istantaneamente con quello ad inizio seduta. Il VE tende a diminuire durante la seduta anche in rapporto all’ultrafiltrazione applicata al pz, sul monitor viene espresso in percentuale o con un valore con il segno negativo davanti. Maggiormente negativo è il valore di VE durante il trattamento e maggiori saranno i rischi per il pz di presentare sintomi intradialitici quali ipotensioni legate all’ipovolemia o crampi ad esempio. Monitorando il volume ematico di ciascun pz per un certo numero di sedute, si è in grado di definire la SOGLIA CRITICA per quella persona al di sotto della quale si potrebbe presentare l’ipotensione. Nei pz cardiopatici ad esempio le variazioni di volume indotte dalla dialisi possono rappresentare il fattore critico che destabilizza un equilibrio già precario indipendentemente dalla gravità dell’ipovolemia. Se viene utilizzata questa tipologia di biosensore, l’infermiere ad inizio trattamento dovrà inoltre impostare la soglia di VE per quel paziente ed il tasso di ultrafiltrazione massima, in modo che sia la macchina stessa a regolare il tasso di UF, riducendolo,  nel momento in cui verrà raggiunta tale soglia critica.

  • BIOSENSORI PER LA RILEVAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA  E RICIRCOLO DELLA FAV
    effettuano la regolazione del bilancio dell’energia termica del bagno dialisi sulla base della TC del pz. Temperature del bagno dialisi basse si sono dimostrate un fattore favorevole alla stabilità cardiocircolatoria, mentre temperature più elevate possono portare ad un aumento della temperatura centrale dell’assistito con aumento del rischio ipotensivo. Un miglioramento della stabilità circolatoria può essere ottenuto se le condizioni termiche durante il trattamento non sono lasciate al caso, ma vengono monitorate e controllate individualmente durante l’assistenza in sala dialisi dai professionisti. La temperatura sul sangue in uscita “arterioso” è la TC del paziente, mentre quella su sangue di rientro al paziente “venoso”, è determinata dalla temperatura del dialisato. L’infermiere avvia il programma di regolazione della temperatura corporea e il biosensore esegue automaticamente e più volte durante la seduta (ogni circa 60 min) le rilevazioni di temperatura sia sulla linea arteriosa che venosa. Se il valore si discosta dalla curva impostata, la temperatura del dialisato viene modificata automaticamente, in modo da contrastare le variazioni e gli incrementi della TC. Viene quindi modificata la temperatura del bagno dialisi in modo da mantenere costante quella del pz. Avviando questo programma ad inizio trattamento, il pz terminerà la seduta con la stessa temperatura con cui aveva iniziato, contrariamente la TC tenderebbe ad aumentare durante la dialisi con il rischio di ipotensione. Permette inoltre la rapida misurazione non invasiva del ricircolo della FAV ad ogni ora, giocando sempre sul discorso della variazione della temperatura, per averne un monitoraggio continuo, non invasivo ed in tempo reale durante tutto il trattamento.
  • BIOSENSORI PER LA RILEVAZIONE DELLA DOSE DIALITICA
    Con il termine DOSE DIALITICA intendiamo la quantità di dialisi somministrata al paziente indicata con l’acronimo Kt/V.
    1. K indica la  clearance dell’urea ossia la capacità del filtro di dialisi di rimuovere una certa sostanza, in questo caso l’urea, dal sangue che lo attraversa
    2. T indica il tempo di trattamento
    3. V indica il volume di distribuzione, ovvero l’acqua totale che corrisponde al 55-60% del peso corporeo

Il Kt/V ideale è un valore calcolato attorno agli 1.2 – 1.3  a seduta per ciascun  paziente. I parametri che possono influenzare il mancato raggiungimento della dose dialitica durante il trattamento sono molteplici:

  1. Ricircolo accesso vascolare
  2. Velocità della pompa sangue (QB)
  3. Velocità del bagno dialisi (QD)
  4. Tempo di trattamento
  5. Tipologia di filtro

Dal momento che l’infermiere, ha a disposizione la lettura immediata durante la seduta sul monitor del Kt/V e alcune apparecchiature segnalano durante il trattamento se la dose dialitica rischia di non venire raggiunta a fine trattamento, è in grado di fare delle valutazioni sia in itinere che a fine seduta del perché eventualmente tale valore non è stato raggiunto e di riferirlo al medico. E’ quindi di fondamentale importanza conoscere la rilevanza del Kt/V sul paziente, poiché se la dose dialitica non viene raggiunta per uno o due trattamenti può non succedere nulla; ma se il problema si protrae per settimane o mesi, ecco che si crea una condizione di sottodialisi chè può manifestarsi con sintomatologia che potrebbe compromettere le condizioni cliniche della persona assisitita e di conseguenza la sua qualità di vita. La misura del Kt/V necessita della stima e calcolo del volume di distribuzione del paziente, calcolato mediante formule matematiche che richiedono l’inserimento in macchina di parametri specifici per ogni paziente (peso, età, altezza, sesso), da questo si evince che i trattamenti sono personalizzati, considerando le caratteristiche dei singoli assistiti. Per esempio va quindi assolutamente considerato il soma del paziente, persone con peso corporeo maggiore è normale che debbano ricevere una maggiore clearance (K) o un maggior tempo dialisi o entrambi. Di questo l’infermiere ne deve assolutamente tenere conto durante la seduta o pianificando la seduta successiva, chiedendosi il perché la dose dialitica non è stata eventualmente raggiunta, valutando tutti i parametri e le condizioni in cui la persona assistita ha dializzato. Se il Kt/V non viene raggiunto per svariati motivi, è sempre meglio aumentare il tempo di dialisi, poichè si riduce in questo modo l’ultrafiltrazione applicata al paziente, riducendo al contempo i rischi ipotensivi. Altra soluzione è aumentare la clearance dell’urea utilizzando filtri di diametro maggiore e se la FAV lo consente aumentare anche la velocità della pompa sangue.

I SISTEMI DI BIOFEEDBACK IN DIALISI

Il termine feedback ovvero “controllo” significa trasmissione e ritorno dell’informazione.nAlcuni dei sistemi a feedback sono già presenti sui monitor di dialisi e vengono applicati per ottimizzare le funzioni della macchina: T° bagno dialisi, conducibilità o ultrafiltrazione ad esempio. A fronte però di queste ampie possibilità di controllo sui parametri macchina poco si controlla sul paziente. Solo da pochi anni abbiamo in commercio sensori paziente-specifici che misurano in continuo alcune variabili biologiche ed emodinamiche come la temperatura corporea, il volume ematico o le variazioni di urea. La maggior parte di questi sensori permettono un accurato monitoraggio intradialitico, cercando di prevenire o almeno controllare la sintomatologia in dialisi. Il concetto di biofeedback sta diventando una filosofia di azione della terapian dialitica. In pratica si passa da terapie dialitiche predefinite e spersonalizzate a trattamenti in cui le variabili del paziente vengono continuamente misurate nel corso del trattamento e retrocontrollate attraverso modifiche in automatico dei parametri macchina. I sistemi a biofeedback vengono definiti ad “anello chiuso”: in corso di dialisi abbiamo una rilevazione dei dati del paziente da parte della macchina, un controllo degli stessi e dei parametri del paziente, una conseguente elaborazione dei dati ed un meccanismo di retroazione ovvero di intervento sui parametri che andranno ad influire sulle condizioni dell’assistito. Ad oggi i sistemi di biofeedback utilizzati sono 3:

  1. CONTROLLO AUTOMATICO DEL VOLUME EMATICO
    in grado di forzare il trend di volemia del paziente lungo traiettorie ben definite attraverso modifiche contemporanee e non sia dell’ultrafiltrazione che del sodio. Per una maggiore sicurezza anche i valori dell’UF e del Na possono variare durante la seduta all’interno di un range predefinito, impostato dall’infermiere prima dell’inizio della seduta, sulla base delle caratteristiche cliniche del paziente e dopo un periodo di  monitoraggio del VE  per definire la sua soglia critica. I vantaggi di questo sistema sono molteplici: evitare di raggiungere importanti riduzioni di VE, modellare le curve di VE in pazienti con refilling instabile (diabetici, cardiopatici), evitare nei pazienti con instabilità cardiovascolare di raggiungere i livello critico di ipovolemia, modulare il bilancio del sodio e la disidratazione del paziente.
  2. CONTROLLO AUTOMATICO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA,
    mediante misurazione in continuo della PA del paziente e il suo trend durante la seduta, per permettere un’accurata regolazione dell’ultrafiltrazione allo scopo di mantenere un adeguato VE. Se si presentano modeste variazioni della PA in corso di dialisi, la macchina effettuerà modeste modifiche di ultrafiltrazione, contrariamente se si presenteranno importanti variazioni della pressione sul paziente che potrebbero comportare un elevato rischio ipotensivo, la macchina si attiverà riducendo in maniera importante o addirittura azzerando l’ultrafiltrazione fino a che la situazione clinica della persona non si stabilizza.
  3. CONTROLLO AUTOMATICO DELLA TEMPERATURA CORPOREA,
    già descritto precedentemente.

LE  DIALISI  PROFILATE

Il concetto che sta alla base di queste tipologie di trattamenti è che le persone in dialisi possono andare in contro a variazioni fisiologiche durante la seduta, in modo tale che i parametri impostati ad inizio seduta, possono non essere più adeguati dopo alcune ore. Può esser profilata la velocità di ultrafiltrazione mediante interruzioni intermittenti, diminuzioni progressive o a gradino della stessa. L’obiettivo è quello di indurre il refilling vascolare, riducendo il rischio ipotensivo. Il sodium Profiling invece modula la concentrazione del sodio nel dialisato in base a profili prestabiliti in genere partendo da valori alti ad inizio seduta, verso valori bassi a fine trattamento. Con questa tecnica si cerca di cogliere i benefici del sodio nel bagno dialisi evitando però un sovraccarico intradialitico di sodio. Generalmente e frequentemente queste due tecniche vengono a combinarsi fra loro. Aritmie cardiache e iperkaliemia sono due pericolosi effetti collaterali della terapia emodialitica. La biofiltrazione senza acetato con profilo di potassio (AFB-K), combina i benefici della AFB con un profilo di K nel bagno dialisi, permettendo di definire il valore di potassio partendo da un valore alto ad inizio seduta, per evitare il disequilibrio elettrolitico, a valori più bassi durante la seduta, per consentire l’eliminazionbe del potassio ematico in eccesso.

CONCLUSIONI

La realtà dialitica ha sul mercato una vasta gamma di innovazioni tecnologiche, apparecchiature e biosensori in grado di controllare e monitorare i parametri di trattamento cercando di ridurre lo stress che inevitabilmente ogni seduta arreca alla persona assistita, concorrendo alla ricerca di una migliore qualità di vita. Oggi noi operatori abbiamo più consapevolezza sul potenziale di informazioni proveniente da detti sistemi di monitoraggio. Il rischio rimane comu que quello di concentrarci troppo sulla tecnologia a discapito dell’assistenza, va quindi ricordato che essi rappresentano un ausilio, un aiuto all’infermiere che presta assistenza e sorveglianza diretta alla persona in emodialisi. Gioca quindi un ruolo fondamentale la competenza del singolo operatore che, conoscendo il paziente, è in grado di leggere segni e sintomi e di interpretarli, dando ai sistemi di monitoraggio automatico un valore aggiunto. 

BIOSENSORE PER LA RILEVAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA E MISURAZIONE DEL RICIRCOLO FAV

La riduzione della temperatura  del bagno di dialisi, comporta la riduzione della temperatura nella linea venosa e, se è presente ricircolo, anche nella linea arteriosa. La percentuale di ricircolo viene poi calcolata dalle aree sottostanti alle curve di temperatura della linea arteriosa e di quella venosa.