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2010 Nazionale Becattini

L'ospedale tra intensità di cura e complesità l’assistenziale: l’esperienza dell’A.O.U. Careggi di Firenze

G. Becattini*, F. Spina**, L. Venuti**
* Responsabile Infermieristico Dipartimento DEA - Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze
** Infermieri Coordinatori , Master management, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze

L’organizzazione e la gestione ospedaliera per livelli di intensità: l’esperienza dell’A.O.U. Careggi di Firenze. L’evoluzione e la riorganizzazione del sistema ospedaliero è legata a molteplici fattori, tra questi, la progressiva presa di coscienza da parte del sistema sanitario italiano sulla necessità di spostare attenzione e risorse dall’ospedale, visto sempre come unico punto di riferimento per il cittadino per tutti i suoi bisogni di salute, verso il territorio. In virtù di questo percorso risulta indispensabile riorganizzare l’offerta di ricovero e quindi l’organizzazione ospedaliera.Quest’ultima risulta legata anche a riferimenti normativi ben precisi che riguardano sia il personale sanitario con la legge n. 251/2000, legge di disciplina delle professioni sanitarie nella quale viene ribadita l’importanza dell’autonomia professionale, la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo della professione infermieristica; sia l’organizzazione sanitaria Regionale. La legge della Regione Toscana 40/05 nel definire l’organizzazione sanitaria regionale, preso atto dell’evoluzione della domanda di salute, indica per gli ospedali la strada da seguire nella ricerca di un assetto, strutturale e funzionale, per intensità di cura. Uno stralcio di quest’ultima normativa può aiutare a chiarire questo intento. Legge Regione Toscana n.40/2005 – “Disciplina del Servizio Sanitario Regionale” “Entro tre anni dall'entrata in vigore della presente legge (..), le aziende unità sanitarie locali procedono alla riorganizzazione del presidio ospedaliero di zona sulla base dei seguenti principi: strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l'intensità delle cure, la durata della degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l'articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica.”Si introduce quindi un nuovo modello organizzativo strutturato per aree dedicate ad utenti omogenei sotto il profilo del fabbisogno assistenziale che è graduato; e con tale modello si cerca di superare le suddivisioni per funzioni o competenze per dare spazio ad una organizzazione per processi o percorsi di diagnosi e terapia. I presupposti che lo caratterizzano sono rappresentati:

  • Centralità dell’utente, nel percorso assistenziale
  • Uniformità dei servizi offerti e qualità delle cure, si parla qiundi di appropriatezza delle cure
  • Riduzione della spesa, per concentrazione di risorse e competenze
  • Massimizzazione della produttività delle risorse date (umane e strutturali), si parla quindi di razionalizzazione e ottimizzazione delle risorse.

Il modello toscano si articola in tre livelli:

  • LIVELLO 1
    rappresentato dalle terapie intensive e sub intensive;
    unificato centralizzato e polivalente,
    livello caratterizzato dalla massima instabilità clinica.
  • LIVELLO 2
    rappresentato dalle degenze ad alta intensità di cura;
    articolato per aree funzionali,
    livello molto complesso nel quale confluisce la gran parte di casistica.
  • LIVELLO 3
    rappresentato dalle degenze a bassa intensità di cura;
    ancora da comprendere, per definirne il ruolo preciso.

La gradualità dell’intensità delle cure nasce per rispondere in modo appropriato con tecnologie (necessarie per erogare l’assistenza), competenze professionali, qualità e quantità del personale assegnato (una distribuzione delle risorse infermieristiche in base all’intensità da un punto di vista quantitativo con proporzioni infermieri- pazienti diversificate, qualitativo inteso come quali competenze professionali e quale livello di formazione necessario),    ai diversi gradi di instabilità clinica e complessità assistenziale che i pazienti presentano. Attualmente non esistono definizioni univoche del concetto di complessità assistenziale; c’è comunque accordo sulla considerazione che la complessità assistenziale, più orientata ai bisogni e al recupero dell’autonomia, non è sovrapponibile alla concezione di complessità clinica, più orientata alla patologia ed associata ad alterazioni di parametri fisiologici. Per tanto i due concetti non necessariamente coincidono. Alcune possibili misure che aiutano a definire la complessità clinica sono rappresentate dalla: durata della degenza, DRG, le spese sostenute per i farmaci, spese sostenute per esami diagnostici. Per quanto riguarda la complessità assistenziale, indipendentemente dal parametro utilizzato e considerato (livello di dipendenza dalle cure infermieristiche, tempo necessario a compiere le azioni infermieristiche, competenze prof.li e livello di formazione necessari......) è necessario misurare il “peso” assistenziale del paziente, in quanto tale valutazione consente di:

  • misurare e documentare il lavoro del reparto
  • allocare le risorse disponibili secondo il peso assistenziale effettivo
  • valutare se l’organico è adeguato rispetto al carico assistenziale complessivo
  • gestire il personale infermieristico
  • monitorare il carico complessivo del reparto
  • confrontare le performances tra i reparti

L’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi ha intrapreso un’ importante processo di cambiamento organizzativo delle attività cliniche assistenziali contemporaneamente alla profonda ristrutturazione edilizia che sta portando alla demolizione e ricostruzione di interi padiglioni. Si è prodotto una organizzazione a matrice con SOD (medici) e Aree di Attività (strutture e operatori sanitari non medici) dove in un padiglione, ad un piano, può essere ospitata un AdA e più SOD con la loro casistica. Il progetto dell’area di medicina del Dipartimento ha inizio nel 2004 sotto la Responsabilità della Direzione del Servizio Infermieristico e Ostetrico Aziendale (dott. A. Silvestro, D. Fossati e MS. Beccaluva) e quelle Dipartimentali (Responsabile Infermieristico Dipartimentale C. Frascati ed Infermiere Coordinatrici G. Gallo e A. Nencioni)    con l’implementazione del modello assistenziale per settori con livelli di intensità di cure diversi. Gli obiettivi sono: realizzare strutture di degenza internistica organizzate per intensità di assistenza e di cura, rivedere l’organizzazione dell’attività assistenziale sulla base della pertinenza professionale, delle priorità, e dei picchi di attività, inserire l’operatore socio sanitario nei turni delle 24h, con funzioni prevalentemente di assistenza alle persone e di supporto all’infermiere. L’implementazione dell’equipe multidisciplinare (costituita da infermieri ed operatori socio-sanitari) è stata supportata, oltre che da interventi formativi, anche da strumenti operativi ed informativi, elaborati, sperimentati ed approvati dall’equipe stessa nel corso del progetto. Si è così creata una grande degenza comune di 78 posti letto costituita dall’unione delle due strutture di medicina generale, distribuiti nei settori dedicati all’ alta e bassa intensità:

  • Medicina Generale1
    • Alta intensità con 3 settori da 8 posti letto ciascuno,
      personale assegnato > 1 infermiere e 1 oss per settore
      pazienti provenienti dal DEA e per trasferimento interno
    • Bassa intensità con 1 settore da 14 posti letto
      personale assegnato > 1 infermiere e 1 oss a settore
      pazienti con ammissioni dirette
  • Medicina Generale2
    • Alta intensità con 3 settori da 8 posti letto ciascuno
      personale assegnato > 1 infermiere e 1 oss per settore
      pazienti provenienti dal DEA e per trasferimento interno
    • Bassa intensità con 1 settore da 14 posti letto.
      personale assegnato > 1 infermiere e 1 oss a settore
      pazienti con ammissioni dirette

Gli strumenti operativi utilizzati per l’attività infermieristica sono la scheda di valutazione della complessità assistenziale, quella di prescrizione infermiere- Oss e la scheda terapeutica unica, strumento promosso dal Centro Regionale. Gestione del Rischio Clinico e diffuso in quasi tutte le realtà operative della regione. Nel 2007 nei settori di Medicina sopra indicati, sono stati realizzati cambiamenti organizzativi importanti legati al passaggio dal Dipartimento Medico e Chirurgico a quello DEA e Medicina e Chirurgia Generale e d’Urgenza, per il miglioramento dei percorsi dell’urgenza. ale cambiamento comporta :

  • un aumento dell’accoglienza dal Pronto Soccorso
  • riorganizzazione dell’area di medicina con indirizzi specialistici e attivazione di un settore di sub intensiva.

L’andamento dei ricoveri e l’assegnazione dei pazienti nei diversi settori di degenza ha quindi subito una variazione con l’aumento del numero di assistiti accolti e quello della prevalenza degli ingressi in urgenza rispetto a quelli di elezione. Il passaggio di Dipartimento è stato vissuto come momento di analisi e di riflessione dal gruppo e per meglio accompagnare il cambiamento organizzativo sono state realizzate: un’apposita indagine somministrando al personale infermieristico e di supporto un questionario anonimo per rilevare punti di forza e criticità e individuare possibili soluzioni per migliorare la qualità dell’assistenza erogata. Dall’indagine sono emersi, come punti di forza relativi all’applicazione del modello per intensità di cure, una maggiore autonomia e sviluppo professionale, e una maggiore umanizzazione dell’assistenza prestata. Tra le criticità è emersa la necessità di migliorare l’integrazione e la comunicazione nell’equipe. un’iniziativa basata sui focus grups per mettere in risalto i bisogni formativi e organizzativi:

  • Formazione: analisi proattiva bisogni formativi (sub intensiva e indirizzi specialistici) con particolare attenzione alla ventilazione meccanica non invasiva, all’interpretazione ECG, al posizionamento e gestione CVC, alla mobilizzazione del trauma grave, ai farmaci dell’urgenza.
  • Organizzazione: considerazioni sul settore Bassa intensità e continuità assistenziale.

Anche attraverso queste iniziative è stato possibile formulare gli obiettivi per le nuove attività che ci attendono: migliorare l’accertamento e la pianificazione infermieristica attraverso utilizzo di Diagnosi NANDA e NIC e NOC garantire la continuità assistenziale nelle 24 h all’interno di ciascun settore concentrare le persone a maggior impegno assistenziale nell’area di Sub Intensiva Inserire la figura dell’infermiere esperto, specialista (inquadramento contrattuale DS Professional) all’interno dell’equipe, case management. Attivare l’agenzia per la continuità assistenziale ospedale-territorio. Le conclusioni che riportiamo derivano dalla riflessione che condividiamo con tutti i colleghi, l’organizzazione ospedaliera per intensità di cura offre indubbie opportunità per la valorizzazione e lo sviluppo della professionalità infermieristica, e che l’infermiere, anche attraverso modalità organizzative come il case management, deve contribuire in modo decisivo a garantire la continuità delle cure, all’interno dell’ospedale e nei suoi collegamenti con il territorio.