Stampa

Congresso 2013 Pacor

Sicurezza della macchina o competenza dell’operatore: chi conta di più?
Pacor G, Cicinato P, Ianche M, Zanchi R, Boscutti G.

Introduzione

Esiste una possibilità su 3 milioni che un incidente abbia luogo su un aeroplano, mentre la possibilità che un incidente accada in un ospedale è di 1 su 300. Ma la causa che provoca l’evento avverso in sanità è dovuta al Medical Device non completamente sicuro o all’operatore non sufficientemente competente? Nel nostro settore specifico quindi, cosa bisogna fare per migliorare la sicurezza in dialisi e quali sono le cause che possono portare alla comparsa di eventi avversi? Il presente lavoro, vuole mettere a confronto l’evoluzione della sicurezza delle apparecchiature dialitiche con le competenze degli operatori, analizzando sia lo sviluppo ed il progresso della tecnologia (con particolare attenzione ai singoli sistemi di intervento d’allarme dei reni artificiali) sia la formazione e la preparazione degli operatori della dialisi (in particolare gli Infermieri ed i Tecnici di dialisi). Negli anni 80 i controlli sulle sicurezza erano prevalentemente manuali e imponevano all’operatore una vigilanza continua sia al paziente durante il trattamento dialitico sia all’apparecchiatura.

Metodologia

Lo studio analizza i principali sistemi di funzionamento e di sicurezza dei reni artificiali utilizzati a partire dagli anni 80 e quelli utilizzati nelle apparecchiature più moderne. Sono contate numericamente tutte le operazioni manuali che l’operatore di un tempo era obbligato a fare prima dell’inizio del trattamento di dialisi, che invece oggi non sono più richieste perché vicariate dalla tecnologia moderna (impostazioni degli allarmi, impostazioni delle prescrizioni mediche, preparazione dell’apparecchiatura ecc.). Sono valutati i sistemi di sicurezza/controllo delle apparecchiature e la competenza dell’operatore sia nell’era “meno tecnologica” (anni 80) che nell’era moderna. Suddivisi per tipologia, sono raccolti dati sulle principali cause di malfunzionamento delle apparecchiature in corso di trattamento dialitico (idrauliche, elettriche, operative ecc.), per  evidenziare il numero delle interruzioni dei trattamenti dovute ai guasti macchina e misurati i loro tassi di obsolescenza e d’uso. Sono contati i casi in cui, l’intervento tempestivo dell’operatore in corso di trattamento dialitico, ha permesso al paziente di terminare la terapia senza stacco anticipato, anche in presenza di malfunzionamento (o presunto tale).

Risultati

I sistemi di allarme dei reni artificiali che sono stati analizzati (9 in tutto, relativi ai sistemi sangue, idraulici, disinfezione apparecchiature) erano quasi del tutto by-passabili nelle apparecchiature degli anni 80 attraverso operazioni semplici e manuali, ma forzate, dell’operatore. La tecnologia moderna, ha consentito di eliminare del 100% la possibilità di interventi tecnici forzati e “scorretti” da parte dell’operatore. Il confronto tra l’indice d’uso delle apparecchiature moderne e vecchie, è risultato notevolmente a favore delle vecchie. I risultati evidenziano che, a fronte di una maggiore garanzia di sicurezza,  l’operatore è obbligato a staccare la macchina prima dell’inizio del trattamento se questa non esegue correttamente gli auto-test.

Conclusioni

Le azioni manuali e forzate sulle apparecchiature, consentivano agli operatori delle dialisi di un tempo di portare a termine la dialisi del paziente con livelli di rischio molto alti. A causa di una tecnologia oggettivamente insicura e carente, la competenza tecnica dell’operatore di dialisi degli anni 80 era fondamentale (specie quella Infermieristica). Oggi, il progressivo miglioramento della sicurezza in campo tecnologico potrebbe indurre chiunque ad abbassare il livello di soglia e di attenzione. Tuttavia, in virtù del fatto che in Sanità il 70% degli eventi avversi legati ad un errore umano è legato a criticità nelle procedure e nei protocolli, la competenza dell’operatore moderno deve essere indirizzata al best-practice allo scopo di mettere insieme azioni sicure per evitare di  porre a rischio se stesso ed il paziente. Procedure, strumenti e metodi di lavoro devono poter rendere facile fare le cose giuste e rendere difficile fare le cose sbagliate. Purtroppo l’errore umano non è eliminabile del tutto perché gli esseri umani possono sbagliare e perché la sicurezza e l’organizzazione è fatta dall’uomo, con tutti i sui limiti.

Bibliografia

  1. Tarchini R, Bottini E, Botti P, Baraldi C, Lambertini D, Marseglia C,: “ Il Nursing in dialisi extracorporea” , Tecniche Nefrologiche e dialitiche 2003.
  2. Pegoraro M, Geatti S, : “Strumenti di integrazione organizzativa per il Continuous Quality Improvement. Protocolli & Procedure”
  3. Pacor G, “Il Tecnico di dialisi nel binomio qualità e sicurezza”, Corso ANTE 2007 – Controlli sicurezza tecnologie  e novità in dialisi -