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Congresso 2012 Squarcia

Metodologia di somministrazione nutrizionale in dialisi
Squarcia Claudio – Tecnico di dialisi - Ascoli Piceno

La Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE) definisce la “malnutrizione” come: “La malnutrizione è una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita. La malnutrizione pertanto include sia alterazioni derivanti da carente apporto di nutrienti, sia da eccessivo apporto, sia da alterato metabolismo degli stessi.” Nei pazienti in dialisi la malnutrizione è sempre più diffusa. Causa predominante è l’età dei  pazienti che entrano in dialisi, spesso iponutriti o addirittura malnutriti a cui si aggiungono gli effetti  della dialisi stessa. Secondo alcune stime (1) (2) (9) questi pazienti possono raggiungere il 40% del numero totale dei dializzati. Questi pazienti si possono individuare in quei soggetti che perdono il 5% del proprio peso in 3 mesi. La sindrome (3) (4), denominata PEW (protein energy waste), può essere compensata, quando la dieta ipoproteica non è sopportata dal paziente e prima che diventi causa di morbidità e mortalità, con una nut­­­­­­­rizione parenterale intradialitica. Importante è però  iniziare  la PEW quando il paziente si trova ai primi stadi di malnutrizione, altrimenti i risultati sono deludenti.  Questa patologia è sicuramente la conseguenza della malattia renale e delle complicanze dialitiche (5) (6) (7) (8).  Il nefrologo dovrà valutare alcuni parametri come: l’introito calorico-proteico, che deve essere superiore di 30/40 kcal/kg/die, i valori sierici di albumina, superiori a 3,5 g/dl, la prealbumina > 30 mg/dl, l’indice di massa corporea BMI < 23Kg/m2 e la perdita di peso corporeo > 5% in tre mesi.

  • Introito calorico-proteico =>30/40 kcal/kg/die
  • Albumina sierica = >3,5 g/dl
  • Prealbumina 0 >30mg/dl
  • Indice di massa corporea BMI = > 23 Kg/m2
  • Perdita peso corporeo = 5% in tre mesi

Escludendo la nutrizione enterale, col sondino nasogastrico, e la nutrizione parenterale, con incannulamento di vena periferica per 24 ore consecutive con evidente disagio del paziente, possiamo passare ad una metodica dialitica IDPN. Aiutare il paziente è lo scopo del clinico. Questa terapia va usata nei soggetti con moderata malnutrizione altrimenti si rende necessaria una terapia parenterale o enterale continua. Questa terapia non necessita di nessun accesso vascolare dedicato o di sondini mantenuti per 24 ore o oltre, ma utilizza il circuito ematico dialitico per cui  l’utilizzo di questa terapia può avvenire solo durante le ore di dialisi, con più liberta per il paziente, già provato dallo stress  psico-fisico della dialisi stessa.

Indicazioni terapeutiche.

Imposteremo così una metodica dialitica simile alla HDF standard, facendo attenzione a rispettare alcuni parametri. Tale metodica è possibile utilizzarla in due modalità:

  • Con pompa volumetrica di precisione per micro infusione, abbinata ad un monitor di dialisi, ed utilizzata con qualsiasi con metodica: dialisi bicarbonato o emodiafiltrazione on-line
  • Con monitor di dialisi predisposto per emodiafiltrazione standard ad infusione di 100/250 ml/ora

Metodologia con pompa volumetrica esterna al monitor.

Durante la metodica dialitica, con l’ausilio di pompa volumetrica si infondono soluzioni di aminoacidi tipo: Oliclinomel, NutriSpecial Lipid, NuTriflex Lipid. Questa metodologia può essere utilizzata in bicarbonato dialisi, in alcuni casi in emodiafiltrazione online e, teoricamente, non ci sono controindicazioni in qualsiasi altra metodica dialitica. Tutto ciò, quindi,  permette di eseguire IDPN (Intra Dialityc Parenteral Nutrition) con qualsiasi monitor di dialisi e con qualsiasi metodica. Al personale infermieristico è invece deputato il compito di impostare il calo peso del paziente e quindi l’ultrafiltrazione, aggiungendo la quantità di soluzione da infondere, inoltre l’infermiere deve intervenire sul monitor di dialisi e sulla pompa volumetrica in caso di allarme per compensare l’errore di uno o dell’altro apparecchio. 

Metodologia con monitor di dialisi dedicato.

Sono utilizzabili tutti i monitor di dialisi che possono eseguire emodiafiltrazione in post diluzione con bilancia per il controllo della pompa infusione a un valore minimo di 150 ml/ora. Per avere la massima sicurezza della quantità d’infusione da somministrare, è necessario che il monitor abbia un settaggio della portata oraria che va da 150 a 300 ml/ora. La seduta dialitica viene gestita come una normale emodiafiltrazione standard in cui le sacche infusionali elettrolitiche vengono sostituite con una sacca di infusione nutrizionale composta da glucosio, lipidi ed aminoacidi. E’ necessario un dializzatore a bassa filtrazione per bicarbonato o a filtrazione medio/alta per una dialisi ad alti flussi con dialisato ultrapuro in modo da  sfruttare la retro filtrazione.

Controllo della seduta dialitica

Cosa importante è iniziare con la soluzione di aminoacidi sulla linea venosa solo dopo che si è dato l’avvio alla dialisi, in quanto il liquido infusionale “bianco” verrebbe scambiato per sangue e, in fase di preparazione, manderebbe in blocco la funzionalità del monitor. La pompa volumetrica esterna va invece collegata alla linea venosa solo dopo l’avvio della dialisi. Con monitor dedicato, eseguire il lavaggio della linea infusione con fisiologica secondo il programma di lavaggio del dializzatore, come di norma, e questo ha un doppio vantaggio: non blocca la funzionalità del monitor per aver letto “sangue” in fase di preparazione e, all’avvio della seduta dialitica, si esclude la sacca di fisiologica ed inizia l’infusione della sacca con aminoacidi. L’infusione di quest avverrà con un ritardo di 15/20 minuti rispetto all’inizio della seduta e a causa della diluzione con la fisiologica contenuta nella linea si avrà un effetto graduale dell’avvio sino a regime, dell’infusione di aminoacidi. Conseguentemente non si avrà una variazione brusca dell’osmolarità e del contenuto di glucosio ematici dovuti all’infusione diminuendo la possibilità di una reazione collaterale. Vi è anche la possibilità di correggere la glicemia con l’utilizzo di insulina infusa direttamente nella sacca. La dose va calcolata rispettando il valore di 8 ml/Kg/IDPN nella prima dialisi fino a 16/Kg/IDPN nella seconda settimana, non superando mai 1 litro nelle 4 ore di dialisi.

Per terminare.

Questa metodica dialitica non è di difficile applicazione. Clinicamente vanno personalizzate le concentrazioni dell’infusione per ogni paziente in dialisi. Una richiesta però va fatta ai clinici e all’industria del settore:  perché non diluire le concentrazioni aumentando i volumi da infondere per migliorare le clearance nella seduta dialitica? Ed inoltre,  è possibile utilizzare la metodica IDPN con una CRRT nei reparti intensivi per pazienti da nutrire artificialmente?

Bibliografia

  1. D. Fouquè bet al.: EBPG guideline on Nutrition, Nefrol Dial Transplant 2007
  2. C. Manno, G.F.M. Strippoli, G. Pertosa, F.P. Schena - Valutazione e trattamento della malnutrizione in emodialisi. -  Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 18 n. 5, 2001/pp. 542-551
  3. C. Manno, G. Pertosa, V. Montinaro, R. Corciulo, A. Rubino, R. Schiavone, A. Vaira, F.P. Schena - I livelli plasmatici di leptina aumentano nei pazienti in emodialisi indipendentemente dalla malnutrizione. Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 18 n. 1, 2001/pp. 24-29
  4. V. Bellizzi1, B.R. Di Iorio, P. Zamboli, V. Terracciano, R. Minutolo, C. Iodice, L. De Nicola, G. Conte - Variabilità dell’introito giornaliero di nutrienti nei pazienti emodializzati. -  Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20 n. 6, 2003/pp. 592-601
  5. M. Bossola, L. Tazza, C. Vulpio, N. Panocchia, S. Giungi, P.L. Spada, M. Liberatori, G. Luciani - La malnutrizione nel paziente in emodialisi cronica: Prevalenza, patogenesi, terapia. -  Giornale Italiano di Nefrologia / anno 26 n. 2, 2009 / pp. 201-214
  6. R. Scanziani - Soluzioni per dialisi peritoneale con aminoacidi -  Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 16 n. 5, 1999/pp. 545-551
  7. Antonietta Perniola – IDPN Intra Dialityc Parenteral Nutrition. – XVIII Seminario Ante 2010 –Taranto
  8. Francesco Detomaso – La nutrizione parenterale intradialitica (IDPN) Quale fenotipo. - XIX Seminario Ante 2011 –  Putignano
  9. Francesca Di Nunzio - La nutrizione parenterale intradialitica (IDPN). - XIX Seminario Ante 2011 – Roma