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Congresso 2013 Canzi

CATETERI VENOSI CENTRALI PER EMODIALISI
Mara Canzi

Nonostante la F.A.V. sia il golden standard degli accessi vascolari esiste tuttavia una serie di condizioni che impongono, al fine di gestire una buona dialisi, il posizionamento di un C.V.C. a lungo termine; l’età anagrafica e dialitica dei pazienti uremici è in crescita, mentre le possibilità di allestire un corretto accesso ai vasi si riduce per il progressivo esaurimento del letto vascolare disponibile. Un accesso vascolare ben funzionante e pratico nell’uso  è comunque indispensabile per un programma emodialitico efficiente. Il CVC deve essere preso in considerazione in alternativa alle FAV “estreme” quando queste siano di maggior rischio per il paziente. Se accuratamente impiantato e gestito rappresenta un accesso facile, ben tollerato dal paziente,  ben accetto dal personale infermieristico e con ottime  prospettive di lunga durata. Quando si rende necessario un CVC  short-term e long-term dobbiamo ricordare che questo accesso vascolare è associato ad un aumentato rischio di trombosi, stenosi dei vasi centrali, possibile rischio di infezione (importante è la scelta della sede), inadeguatezza della dialisi e ad una morbilità e mortalità maggiori rispetto alla FAV. Quando si dà l’indicazione all’inserimento di un CVC si deve scegliere :

  • La via di accesso più adatta
  • Il catetere più adatto

E nella vita del CVC :

  • Avere un’accurata gestione
  • Essere pronti alla sua rimozione ogni qualvolta sia possibile allestire una FAV

Le premesse per assicurare un servizio di qualità e mantenere un risultato valido sono:

  • conservazione del presidio venoso per tutto il tempo necessario alla cura del paziente,
  • assenza di complicanze,
  • soddisfazione del paziente,
  • collaborazione del paziente.

Attraverso una adeguata formazione ed aggiornamento continuo otterremo:

  • conoscenza ed abilità pratica nella gestione degli accessi vascolari,
  • prevenzione delle complicanze correlate alla presenza del presidio, riconoscendo precocemente ed attuando gli interventi adeguati,
  • elaborazione di un protocollo scritto, basato sulle evidenze scientifiche.

Il CVC short-term è l’accesso vascolare  di prima scelta nei pazienti che richiedono con urgenza un trattamento con circolazione extracorporea del sangue in quanto, potendo essere utilizzato immediatamente dopo l’impianto, permette la tranquilla  maturazione di una FAV o la completa cicatrizzazione nella messa in atto di un catetere peritoneale.    Può semplicemente essere usato in modo estemporaneo per pochi trattamenti, o ancora per l’infusione di farmaci  che  richiedono di essere immessi in un flusso ematico superiore a quello dei vasi periferici. Ricordiamo che:un catetere posizionato in una vena centrale può essere causa di stenosi parziale o totale del letto venoso,  impedendo ogni ulteriore possibilità di accesso dal lato interessato e non solo da questo. Questa evenienza è particolarmente frequente quando l’accesso è ottenuto tramite puntura della vena succlavia. Nemmeno la via femorale è scevra da tali complicanze, per questo motivo è da evitare nei pazienti con programma trapiantologico. Le linee guida danno indicazione, in via generale, di mantenere  il CVC short-term per un periodo non superiore alle 3 – 4 settimane. In un cateterismo a lungo termine la vena giugulare destra deve essere preferita perché ha un percorso rettilineo verso l’atrio con minor rischio di stenosi e trombosi venosa rispetto alla succlavia. L’obiettivo principale del CVC è garantire un flusso ematico adeguato alla terapia dialitica, talvolta questo obiettivo viene meno a causa di malfunzionamento legato principalmente a malposizionamento,  complicanze trombotiche del lume e del vaso ospitante, stenotiche, problemi coagulativi o di eccessiva viscosità plasmatica, infezioni e danni intimali. L’utilizzo di un CVC di insufficiente lunghezza può portare a problematiche di flusso, per questo motivo è importante scegliere il presidio giusto per la sede giusta, il suo posizionamento deve essere verificato per escludere inginocchiamento o sfilamento dello stesso.  Il malfunzionamento può inoltre essere causato da un evento trombotico che può manifestarsi all’interno (coagulo interdialitico), attorno (fibrin sleeve e fibrin tail) e nel vaso che ospita il CVC. Il fibrin sleeve (manicotto di fibrina) si può formare con partenza dall’inserzione del presidio per reazione di tipo infiammatorio della parete vasale, avvolgendolo in toto ed impedendo l’aspirazione dal lume, la risoluzione è di competenza medica con eventuale stripping, con utilizzo mirato di trombolitici e per ultimo con la sostituzione del CVC. nLa trombosi del vaso è una complicanza grave che va valutata e gestita dal medico. Per quanto riguarda il coagulo all’interno del CVC è importante mantenere una corretta procedura di disostruzione, lavaggio e lock interdialitico, evitando manovre “cruente” con rischio embolico per il paziente. Le varie metodiche di chiusura hanno lo scopo di mantenere pervio il CVC nell’intervallo interdialitico, e’ necessario attivare una serie di procedure atte a mantenere il catetere in condizioni ottimali, sia in termini di pervieta’ che di asepsi. Per ogni tipo di CVC sono previsti tempi e modalità diverse di saturazione delle cannule: eparina, citrato di sodio, urokinasi. L’anticoagulazione deve essere eseguita con la manovra definita “a pressione positiva”, cioè, clampare la via contemporaneamente all’infusione della soluzione, per evitare che durante la deconnessione della siringa dal cono del catetere si possa verificare un lieve ritorno di sangue dalla vena all’interno del lume del catetere, per effetto della pressione del circolo venoso (PVC). Inoltre dobbiamo tener conto dell’effetto Venturi che, nei CVC a punta aperta, provoca lo svuotamento dell’anticoagulante tra il foro laterale più distante e la punta stessa, questo fenomeno fisico oltre a determinare la formazione di un “naturale” trombo provoca lo svuotamento del lock imponendo una riflessione sulla concentrazione di tale soluzione. L’uso di un catetere venoso centrale può garantire flussi variabili dipendenti dalla tipologia di presidio utilizzato e dalle esigenze dialitiche, teoricamente un CVC long-term può (in vitro) garantire un Qb analogo a quello di una FAV ben funzionante, diversa è la resa nella realtà, dove vanno considerate variabili quali il calibro, la lunghezza, dove a parità di French le pressioni dinamiche aumentano progressivamente all’aumentare della lunghezza del catetere, mentre all’aumentare dei French migliorano in maniera esponenziale. Va considerata  (in vivo) la variabile della viscosità plasmatica. (Legge di Poiseuille), per questo motivo un CVC ben collocato e di calibro adeguato può avere flussi inadeguati e/o pressioni dinamiche elevate quando il paziente ha livelli elevati di emoglobina o inadeguata anticoagulazione del circuito extracorporeo. Riconoscendo le molteplici difficoltà di gestione degli accessi vascolari è importante che chi si approccia ad essi sia adeguatamente formato e costantemente aggiornato, riprendendo la scala di Dreyfus , che suddivide il professionista nei vari livelli di competenza, anche le attività sui CVC andranno ripartite secondo le competenze acquisite, per cui manualità ad alto livello verranno affidate a professionisti “esperti”, non dando per scontato che l’anzianità di servizio sia il requisito principale. A questo proposito è auspicabile venga istituita la figura “super-parte” del referente accessi vascolari, figura riconosciuta dal team multidisciplinare per competenza e costante aggiornamento, che possa coinvolgere il team infermieristico verificandone l’interesse, il coinvolgimento e la disponibilità, supervisionando e supportando il team mediando con le varie figure professionali. Il referente terrà controllata l’aderenza al protocollo concordato condividendone i dati, verificando i risultati e con la condivisione del gruppo, modificando la prassi qualora  vi siano risultati insufficienti. Per il personale neoassunto, il referente avrà anche il ruolo di tutor specifico per la gestione degli accessi vascolari, si occuperà della formazione teorica e pratica, valutando le competenze e le abilità apprese. Per tutto il personale infermieristico e di supporto organizzerà, in collaborazione con il “Centro di formazione” gli aggiornamenti professionali in modo da permettere un costante adeguamento dei protocolli sulla base delle nuove evidenze scientifiche e periodici retraining qualora vi sia una scarsa aderenza al protocollo o si manifestino eventi negativi che facciano presupporre una cattiva gestione del CVC.