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Convegno 2012 Mancini

Criticità correlate ai CVC tunnellizzati: un problema aperto
A. Mancini

Introduzione:

L’invecchiamento della popolazione uremica ha portato ad un cambiamento nel panorama degli accessi vascolari per emodialisi. Il confezionamento di un accesso vascolare definitivo con vasi nativi rappresenta la prima scelta; spesso tale opzione non può essere messa in atto a causa della scarsità del patrimonio vascolare e delle comorbidità presenti. Negli ultimi anni si e registrato un crescente aumento del numero dei CVC tunnellizzati (CVCt) , come accesso vascolare permanente sia nei pazienti prevalenti che incidenti. Questo ha portato ad un aumento del rischio di infezioni ad essi correlate. Nei pazienti in trattamento dialitico portatori di CVCt il rischio di mortalità nel primo anno di trattamento e > 70% rispetto ai pazienti che utilizzano una fistola arterovenosa (FAV).

Materiali e metodi:

Abbiamo analizzato in modo retrospettivo i pazienti portatori di CVCt nella popolazione dialitica dell’anno 2011. Il totale di pazienti incidenti e stato 44: 22 hanno confezionato FAV, 10 hanno posizionato CVCt e 12 pazienti hanno posizionato catetere peritoneale. I pazienti prevalenti al 31 dicembre 2011 erano 155: 114 portatori di FAv, 19 portatori di CVCt, 22 in trattamento con dialisi peritoneale. Nel corso dell’anno oggetto dell’osservazione il numero totale dei portatori di CVCt e stato di 23; 4 pazienti sono deceduti nel corso dell’anno per un totale di 5213 giorni/catetere. Tra questi 23 pazienti 11 erano portatori di CVCt di Tesio posizionati in v giugulare, N 3 CVCt di Tesio posizionati in v. femorale, N 9 CVCt Hemoglide doppio lume posizionati in v giugulare. Con eta compresa da 59 a 85 anni. Negli ultimi anni abbiamo registrato un incremento dei pz portatori di CVCt, si infatti passati da una media dell’8% al 14,3%. La gestione dei cvc e competenza dell’infermiere che deve assicurare una corretta assistenza e prevenire le possibili complicanze. Le manovre di attacco/stacco seguono un protocollo standardizzato, realizzato nel nostro centro, ad un operatore con tecnica no-touch per snellire l’attivita assistenziale nelle sale di Dialisi e per utilizzare al meglio le risorse umane a disposizione. E stata creata una scheda di sorveglianza per la raccolta sistematica dei dati.

Risultati:

I dati relativi al periodo d’osservazione hanno rilevato l’insorgenza di 11 batteriemie CVC correlate in 6 pz per un totale di 2,1/1000 gg catetere. Tra i 6 pz. che hanno sviluppato l’evento infettivo 3 erano diabetici e 1 era portatore di CVCt in vena femorale. Tre pz. hanno sviluppato una doppia infezione con diverso agente patogeno: di questi 2 erano diabetici e 1 presentava condizioni igieniche scadenti secondarie a gravi comorbilità psichiatriche. Gli agenti patogeni responsabili delle batteriemie sono stati 4 gram pos. e 7 gram neg.

Discussione:

Alla luce dei dati raccolti si e reso necessario ridiscutere il protocollo fin ad ora adottato. Il documento costituisce uno strumento e quello proposto permette di preparare e utilizzare in modo sterile il materiale necessario al trattamento, prevenire e riconoscere eventuali infezioni del cvc, diagnosticare precocemente le complicanze correlate al malfunzionamento (trombosi o dislocazione del cvc) coinvolgendo e responsabilizzando ogni singolo operatore. E stata proposta la presenza di 2 operatori per la procedura di attacco/stacco ed e stato sostituito il disinfettante in uso: Iodiopovidone con Amukina al 0,1% visto il maggior numero di batteriemie cvc correlate da grm neg.

Conclusioni:

In considerazione della tipologia di popolazione la necessità di utilizzare come accesso vascolare un CVCt in luogo di una FAV diventa sempre piu una scelta obbligata. A questa situazione consegue il rischio dell’aumento di eventi infettivi cvc correlati. Le infezioni da cvc costituiscono un problema aperto che ci induce a riflettere su quale sia la strada migliore da intraprendere. Le possibili strategie individuate sono: 1) l’adozione di protocolli condivisi (regionali/nazionali) con cui definire procedure standardizzate relative alla fase di attacco/stacco, al disinfettante da utilizzare; 2) la formazione del personale; 3) la verifica adesione ai protocolli (audit; individuazione figure tutoriali); 4) la selezione dei pazienti a rischio cui riservare procedure personalizzate, ad esempio l’utilizzo nel priming di chiusura della taurolidina.

Bibliografia:

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  3. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. CDC Atlanta 2011.
  4. Michiel G H. Betjes and Madelon van Agteren. Prevention of dialysis catheter-related sepsis with a citrate-taurolidine-containing lock solution. Nephrol Dial Transplant 2004; 1 of 6, DOI: 10.1093/ndtgfh014.
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