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Nazionale 2012 Zito

Tomografia ad emissione di Positroni con Fluodeossiglucosio (FDG- PET) in dialisi peritoneale: le prospettive attuali e future
M. Pia Zito., C. Raimondi., I. Capelli. - Nefrologia Dialisi e di Trapianto, Azienda Ospedaliera S. Orsola, Bologna

Introduzione:

Prevenzione, diagnosi precoce e trattamento appropriato delle infezioni dell’exit site, del tunnel sottocutaneo e della peritonite sono determinanti per il corretto management della dialisi peritoneale in quanto le complicanze infettive rappresentano la causa principale di shift all’emodialisi e una delle principali cause di mortalità e morbilità dei pazienti in dialisi peritoneale. Le indagini strumentali, unitamente alla clinica e ai dati laboratoristici, si dimostrano utili nell’impostazione e nel monitoraggio della terapia e nella scelta dell’eventuale rimozione del catetere peritoneale.

Metodologia:

L’ecografia del tunnel sottocutaneo viene impiegata per rilevare la presenza di raccolte lungo il catetere, ma questa metodica presenta una scarsa sensibilità e il suo utilizzo non e ancora stato adeguatamente studiato in dialisi peritoneale. La FDG-PET (Tomografia ad Emissione di Positroni con Fluodeossiglucosio) e un’indagine non invasiva che, nonostante gli alti costi e la difficile reperibilità, ha mostrato buona sensibilità e accuratezza anche nello studio di infezioni occulte. Abbiamo quindi valutato l’utilizzo della FDG-PET come indagine complementare e presentiamo tre casi clinici in cui questa metodica si e dimostrata dirimente nella gestione di diverse infezioni correlate alla dialisi peritoneale.

Risultati su casi clinici:

  • Caso 1. Donna, 82 anni in APD da 4 anni, gemizio purulento dall’exit-site, febbre, vomito, diarrea e segni di peritonismo addominale. Gli esami laboratoristici mostrano leucocitosi neutrofila, rialzo della proteina C reattiva, conta dei globuli bianchi sul liquido peritoneale di 2370/mmc con predominanza di neutrofili. Viene impostata terapia antibiotica empirica, successivamente, sulla base di esami colturali che mostrano crescita di batterio Gram negativo, con piperacillina/ tazobactam e infiltrazioni di gentamicina locali. Il quadro clinico e laboratoristico non migliora nonostante la terapia e la paziente viene sottoposta a FDG-PET che rileva un’aumentata attivita lungo il decorso del catetere. Lo stesso giorno la tipizzazione del germe su liquido peritoneale mostra la crescita di Pseudomonas aeruginosa. Si decide quindi di rimuovere il catetere, sottoponendo la paziente ad emodialisi fino a risoluzione del quadro infettivo.
  • Caso 2. Uomo di 63 anni in CAPD da tre mesi, eritema dell’exit-site e infiltrazione del tunnel sottocutaneo in assenza di febbre o altra sintomatologia. Gli indici di flogosi appaiono alterati, ma l’effluente e limpido con una conta di globuli bianchi di 50/ mmc. Si inizia tempestivamente terapia antibiotica infiltrazioni di gentamicina a livello dell’exit-site e del tunnel sottocutaneo. L’ecografia non riscontra raccolte e la PET conferma l’assenza di segni di infezione a livello del catetere peritoneale che viene lasciato in sede continuando il trattamento di dialisi peritoneale.
  • Caso 3. Uomo di 64 anni in CAPD da due mesi, sviluppa febbre, dolore addominale, diarrea ed effluente torbido in assenza di alterazioni a livello dell’exit-site o del tunnel. Gli esami ematici rilevano leucocitosi neutrofila, Proteina C reattiva di 15 mg/dL e conta dei globuli bianchi sul liquido peritoneale di 14880/mmc. I colturali del liquido peritoneale mostrano iniziale crescita di batterio Gram negativo senza successiva possibilità di isolamento. La FDG-PET documenta segni di infezione a partenza da polipi e diverticoli intestinali. Il catetere, che invece appare indenne, viene lasciato in sede continuando il trattamento di dialisi peritoneale.

Conclusioni:

In letteratura, per quanto a noi noto, è riportato un solo caso di utilizzo della PET per la valutazione dell’infezione del catetere peritoneale. La FDG-PET rappresenta un’interessante indagine complementare nel percorso di diagnosi, cura e monitoraggio delle infezioni correlate alla dialisi peritoneale, ma determinante è anche una precoce diagnosi di infezione dell’exit-site da parte del personale infermieristico, su un’attenta e corretta osservazione, accompagnata dall’apertura del sinus e dalla palpazione del tunnel  ogni volta che il paziente viene per i controlli mensili ed eventuali programmi di retraining per il corretto utilizzo delle procedure cercando di ottenere il massimo risultato con il minor costo.

Bibliografia:

  • Philip Kam-Tao Li, Cheuk Chun Szeto, Beth Piraino, Judith Bernardini, Ana E. Figueiredo, Amit Gupta, David W. Johnson, Ed J. Kuijper, Wai-Choong Lye, William Salzer, Franz Schaefer and Dirk G. Struijk. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Perit Dial Int 2010; 30(4): 393-423.