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Nazionale 2012 Aranzulla2

Sicurezza in dialisi
S. Aranzulla, M. Cantore, L. Degli Emili, S. Gremo, M. Vadori
Asl TO2 P.O. S.G. Bosco, Torino

Introduzione

Nelle organizzazioni complesse la maggior parte  degli incidenti è generata dall’interazione fra le diverse componenti del sistema: tecnologica, umana e organizzativa. Nei servizi di emodialisi la somministrazione dei farmaci avviene quasi  esclusivamente per via endovenosa. Vi sono stati due episodi di “near miss”: nel 2008 e nel 2010.

Metodologia:

L’obiettivo aziendale 2011 “Implementare e uniformare la cultura del rischio” e la Raccomandazione n° 7 del Ministero della Sanità hanno permesso di costituire un gruppo di lavoro che ha attuato un approccio di tipo retroattivo al problema, evidenziando le possibili aree di cambiamento e contribuendo al percorso finalizzato alla sicurezza dei pazienti e degli operatori stessi.

Risultati:

Il gruppo di lavoro ha “costruito” strumenti specifici: Check List del materiale per il posizionamento dell’accesso venoso centrale; scheda di carico/scarico delle fiale di anestetico nella nostra sala chirurgica.

Conclusioni:

La decorrenza della nuova procedura è partita il 1° febbraio 2012 con sperimentazione fino al 30 aprile 2012 e riunione informativa di condivisione con l’intero gruppo infermieristico e medico. La fase di cambiamento è iniziata!

Bibliografia:

  1. Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Raccomandazione n° 7 (revisione) Marzo 2008.