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2009 Nazionale Mangano

E’ ancora il Paziente il principale attore nella gestione della dialisi peritoneale? Nuove strategie per la sua promozione
S. Mangano, S. Brenna - Azienda Ospedaliera “S. Anna”, Como 

Dal punto di vista del medico

La popolazione in dialisi ha subito negli ultimi anni una variazione importante sia quantitativa che qualitativa. I dati dell’USRDS (United States Renal Data System) mostrano che la crescita del numero dei pazienti incidenti nel 2006 è stata superiore a quella prevista (3,4% invece di 2,5%). In concomitanza con l'inatteso aumento dei pazienti anche il tasso di incidenza è cresciuto, raggiungendo 360 casi per milione di abitanti. L'età media dei nuovi pazienti che iniziano la terapia sostitutiva è ora 64,4 anni. Dal 2000, il tasso di incidenti tra i pazienti con età compresa tra 45-64 è aumentato del 2,%, 625 per milione di abitanti. La percentuale dei pazienti con 75 anni di età è aumentato dell’11%, mentre i pazienti di età compresa tra 20-44 anni hanno visto un aumento del 6,1%. La popolazione prevalente con 75 anni di età è più che raddoppiata dal 1996, mentre il numero di pazienti di età 45-64 è aumentato dell’87%. La popolazione di età tra 20-44 anni, al contrario, è solo 18,5% maggiore rispetto a un decennio fa. Dato che l'incidenza della popolazione è sempre più anziana, è anche una popolazione più complicata nelle sue comorbilità. L'analisi della letteratura scientifica recente in merito ai diversi trattamenti dialitici consente di ottenere alcune informazioni salienti sia a proposito degli aspetti di efficacia e appropriatezza, che di qualità della vita dal punto di vista del paziente. La possibilità di utilizzo dell'emodialisi e della dialisi peritoneale come trattamenti sostitutivi della funzione renale pone, anche se impropriamente, il dilemma della scelta migliore per il paziente; infatti, le due modalità di trattamento non debbono essere viste in modo competitivo, ma in modo integrativo. Bisogna premettere come l'eterogeneità dei metodi utilizzati e delle popolazioni studiate, limiti la possibilità di raggiungere risultati conclusivi. La determinazione delle probabilità di sopravvivenza dipende da numerosi fattori, quali ad esempio la diversa composizione delle popolazioni studiate (pazienti prevalenti ed incidenti o solo prevalenti, gruppi eterogenei o sottogruppi con diverse caratteristiche cliniche, ecc.), il peso delle comorbilità (diabete, malattie cardiovascolari, neoplasie, ecc.), l'impossibilità pratica di effettuare studi randomizzati delle terapie dialitiche e la presenza o il passaggio da una metodica dialitica a un'altra in corso di trattamento. Tuttavia, l'adozione del modello statistico del rischio proporzionale di Cox, ha consentito, nella gran parte dei casi, di valutare, in modo indipendente dagli altri fattori di rischio, il contributo di ciascun fattore rispetto alla sopravvivenza, ma è chiaro che è sempre difficile l'aggiustamento statistico per tutti questi fattori, di cui è difficile valutare la gravità e soprattutto graduare il loro peso statistico. La revisione della letteratura rimane comunque uno strumento essenziale nella prospettiva di valutare risultati delle tecniche, pur nella difficoltà di paragonare studi disomogenei e, in alcuni punti, non concordanti. Questo esercizio è stato svolto circoscrivendo l'interesse agli studi pubblicati dalle principali riviste di nefrologia tra il 2000 e il 2007; non mancano altresì i riferimenti a pubblicazioni antecedenti e susseguenti, quando queste si siano rivelate fondamentali a supporto delle principali conclusioni. Sebbene i numerosi studi presi in esame abbiano mostrato talora risultati contrastanti, l'analisi effettuata ha evidenziato alcune realtà importanti ed univoche. Prima fra tutte l'osservazione che, dopo aggiustamento per le caratteristiche anagrafi che e cliniche più rilevanti dei pazienti, nei primi 2 anni di trattamento dialitico. Non si osservano differenze significative nella sopravvivenza dei pazienti in dialisi peritoneale (PD) ed emodialisi (HD). È però emerso che la sopravvivenza associata alla PD varia in maniera dipendente dal tempo di permanenza in trattamento; in particolare, l'osservazione a breve termine (primo anno di trattamento) indica che la PD è associata ad un rischio relativo di mortalità inferiore rispetto alla HD, soprattutto nei pazienti giovani « 40 anni). Inoltre, l'analisi ha rivelato che esistono alcune categorie di pazienti che, in base alle loro particolari caratteristiche, possono beneficiare maggiormente della PD rispetto alla HD. Di interesse è il dato che, per bambini con instabilità cardiovascolare la PD è il trattamento dialitico raccomandato (National Kidney Foundation, Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy, 2006 Updates: Clinical Practice recommendations for Guideline 6: Pediatric Peritoneal Dialysis. Accessibile sul sito: http://www.kidney.org/professionalsIKDOQI/guideline upHD PD V A/pd rec6.htm. Ultimo accesso 05/01/2009) e che, in pazienti di età inferiore a 2 anni, la PD rappresenta in pratica l'unica opzione di trattamento applicabile. Anche nell'adulto, alcune caratteristiche della PD, quali l'induzione di un minore stress cardiovascolare (per la stabilità del peso corporeo e dei valori pressori), il mantenimento dell'equilibrio acido-base e la riduzione delle oscillazioni delle concentrazioni di elettroliti, suggerirebbero l'uso della PD rispetto alla HD in presenza di malattia cardiovascolare; tuttavia, diversi studi evidenziano, nei primi 24 mesi di osservazione, in pazienti con malattia coronarica (con e senza diabete) un maggior rischio di mortalità associato alla PD rispetto all'emodialisi. Ciò è ritenuto in parte riconducibile agli effetti dell'esposizione sistemica cronica ad elevate concentrazioni di glucosio nella PD, con conseguente rischio di dislipidemia, sindrome metabolica, diabete e malattia cardiovascolare, nonché ai possibili effetti aterogeni del glucosio e dei suoi prodotti di degradazione (GDP). In effetti, anche nei pazienti con solo diabete, di età superiore ai 45 anni, la sopravvivenza associata alla PD risulta inferiore rispetto alla HD, mentre nei pazienti non diabetici, l'uso della PD si associa ad un tasso di sopravvivenza maggiore. Tuttavia nei pazienti diabetici giovani (<45 anni), l'uso della PD rimane associato ad una migliore sopravvivenza rispetto alla HD. Questi studi sono stati però oggetto di riesame e critica da parte di altri gruppi, che hanno sollevato obiezioni riguardo alla mancanza di informazioni prospettiche sul mantenimento della funzione renale residua, l'adeguatezza della dose dei trattamenti, l'indice nutrizionale e altri fattori di rischio cardiaco. Inoltre, in uno studio sui dati del Registro Lombardo, storico-prospettico, della durata di quattro anni, condotto con lo scopo di valutare lo sviluppo di malattia cardiovascolare su pazienti in PD e HD, non è stata osservata alcuna differenza nella sopravvivenza complessiva dei pazienti nei due gruppi di trattamento così come nello sviluppo di malattie cardiovascolari (Locatelli et al, 2001). Studi più recenti (Van Biesen, 2007) suggeriscono anche che queste osservazioni dovrebbero essere ripetute, in considerazione del sempre più largo uso di soluzioni per PD a base di icodestrina ed a basso contenuto di prodotti di degradazione del glucosio (GPD), che, teoricamente, potrebbero comportare una diminuzione del rischio relativo di mortalità associato alla PD, specialmente nei pazienti con malattia cardiaca e/o coronarica e nei pazienti diabetici. Vi è anche da segnalare una notevole diversità di risultati a seconda dell'area geografica, forse dovuta anche alla diversità dei sistemi sanitari. In passato erano stati riportati dati in sfavore della peritoneale negli USA (Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA, Wolfe RA. A comparison of mortality between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 199;6:177-183) ed a favore in Canada (Vonesh EF, Schaubel DE, Hao WL, Collins Al Statistical methods for comparing mortality among ESRD patients: Examples of regionali international variations. Kidney Intern 2000;57 (SuppI. 74):S 19-527; Fenton SS, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P, Jeffery JR,Kjellstrand CM. Hemodialysis versus peritonealdialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis 1997;30:334-342). Recentemente, uno studio australiano ha mostrato che la dialisi peritoneale è vantaggiosa nei pazienti con meno di 60 anni e senza comorbilità, mentre, in tutte le altre categorie di pazienti, ha risultati peggiori dell'emodialisi (McDonald SP, Marshall MR, Johnson DW, Polkinghorne KR. Relationship between Dialysis Modality and Mortality J Am Soc Nephrol 2009;20: 155-163). D'altro canto il Registro Europeo di Dialisi e Trapianto (Sito Internet: http://www.era-edta-reg.org/fi les/annualreports/pdf/AnnRep2006.pdf; ultimo accesso: 05/01/2009) mostra una sopravvivenza simile dei pazienti nelle due metodiche fino al 5° anno di trattamento, salvo che nei pazienti diabetici,che hanno un risultato più sfavorevole in dialisi peritoneale. Il Report del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (Sito Internet: http://www.sin-ridt.org/sin-ridt.org.htm; ultimo accesso 05/01/2009) riferito ai dati del 2006, indica in vantaggio sulla sopravvivenza dei pazienti per la dialisi peritoneale nei primi tre anni di trattamento e non significativa differenza nei tre anni successivi, anche se vi è la tendenza ad un vantaggio per l'emodialisi. Purtroppo, per quanto riguarda gli ultimi due studi non vi è ancora una pubblicazione su rivista scientifica che permetta un'adeguata valutazione dei metodi utilizzati. L'evoluzione delle tecniche (introduzione di soluzioni più biocompatibili, maggior ricorso alla APD e maggior ricorso alla dialisi High Flux con membrane biocompatibili altamente permeabili e alla Emodiafiltrazione (HDF) soprattutto "on line" con elevate quantità di liquido di re infusione ed alla Emofiltrazione on line (HF), rende necessario un aggiornamento del confronto, anche se, come già sottolineato, le due metodiche (intracorporea la PD ed extracorporea l'HD,con le varianti sopra riportate) devono essere considerate integrative e non in contrapposizione. D'altra parte, in HD, le metodiche convettive migliorano la sopravvivenza dei pazienti. Un recente importante studio su oltre 700 pazienti, durato sette anni, randomizzato multicentrico europeo ha infatti dimostrato una sopravvivenza statisticamente superiore per i pazienti più complessi, (compresi i pazienti diabetici) che sono attualmente la maggior parte, trattati con filtri ad elevata biocompatibilità e componente convettiva (dialisi con membrane altamente biocompatibili ad alto flusso) rispetto ai pazienti trattati con dilalisi a basso flusso, con membrane meno biocompatibili (Locatelli F, Martin-Malo A, Hannedouche T, Loureiro A, Papadimitriou M, Wizemann V, Jacobson SH, Czekalski S, Ronco C, Vanholder R; for the Membrane Permeability Outcome (MPO) Study Group. Effect of Membrane Permeability on Survival of Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol published December 17, 2008 as doi:lO.1681/ASN.2008060590). Inoltre uno studio osservazionale internazionale sui risultati in base ai comportamenti di pratica clinica (DOPPS) (Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, Desmeules S, Gillespie BW, Depner T, Klassen P, Port FK. Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney Int. 2006;69:2087-2093) ha evidenziato un'associazione tra HDF con elevata utilizzo di liquidi di reinfusione (HDF on line) e miglior sopravvivenza dei pazienti. Nella letteratura l'importanza della funzione renale residua nei pazienti in dialisi viene sempre più riconosciuta. Il ricorso alla dialisi è associato ad una graduale perdita della funzione renale residua (RRF) e la modalità di dialisi rappresenta uno dei fattori che può rallentare o accelerarne il declino. La maggioranza degli studi finora condotti ha evidenziato una maggiore preservazione della RRF associata alle tecniche di dialisi peritoneale. Questo dato è di estrema importanza, particolarmente per la dialisi peritoneale, in quanto diverse evidenze cliniche riportano che la funzione renale residua si associa ad una maggior sopravvivenza e minori complicanze nei pazienti in PD. Lo studio CANUSA ha evidenziato che, nei pazienti in PD, la funzione renale residua è determinante nel raggiungimento di una buona clearance complessiva e lo studio NECOSAD ha confermato che la clearance derivante dalla funzione renale residua è un predittore della sopravvivenza anche nei pazienti in HD. Inoltre, la funzione renale residua riveste un ruolo chiave nel mantenimento di più bassi livelli di beta 2-microglobulina (alti livelli sono stati trovati associati a mortalità nello studio HEMO (Cheung AK, Greene T, Leypoldt JK, Yan G, Allon M, Delmez J, Levey AS, Levin NW, Rocco MV, Shulman G, Eknoyan G: Association between serum 2-microglobulin level and infectious mortality in Hemodialysis patients, Clin J Am Soc Nephrol 3: 69-77,2008), e consente una dieta con minori restrizioni idriche e di sodio. La dialisi peritoneale (PD), in caso di trapianto, si associa a una ripresa funzionale più precoce del rene trapiantato, verosimilmente perché il rischio di deidratazione è inferiore. È comunque da tenere in considerazione che, in generale, i pazienti in trattamento con PD sono più giovani e in condizioni di salute migliori rispetto ai pazienti trattati con HD, il che rende automaticamente maggiori le loro probabilità di successo del trapianto. La sopravvivenza della tecnica, definita come capacità di assolvere alla funzione sostitutiva dei reni nel tempo, mantenendo i pazienti in trattamento con la stessa tecnica, è inferiore per la PD rispetto alla HD. Il miglioramento della tecnica PD, nel corso degli ultimi decenni, ha consentito un progressivo miglioramento della “sopravvivenza della tecnica” che rimane comunque inferiore a quella della HD. In particolare, a 2 anni dall'inizio del trattamento, la sopravvivenza della tecnica è del 96% per la HD e del 74% per la PD, e dopo 7 anni del 40-50% per la HD e del 10% per la PD. Le dimensioni e l'esperienza del centro che eroga la PD sono essenziali per l'ottimizzazione dei risultati: in alcuni studi è emerso infatti che, all'aumentare della percentuale dei pazienti in dialisi peritoneale, diminuiva il tasso di fallimento della tecnica (Stinghen AE, Barretti P, Pecoits-Filho R. Factors contributing to the differences in peritonitis rates between centers and regions. Perit Dial Int 2007;27 (SuppI2):S281-S285). I trattamenti sostitutivi della funzione renale espongono i pazienti al rischio di infezioni. Per l'HD le complicanze più temute sono quelle causate da agenti virali a trasmissione ematica, le infezioni della fistola e del catetere venoso centrale; inoltre, conseguente al luogo di pratica, esiste il rischio di infezioni ospedaliere. La PD si accompagna ad un più basso rischio di infezione da Virus dell’Epatite C perché richiede un minor ricorso alle emotrasfusioni, non necessita di accesso vascolare e di circolazione extracorporea. Essendo una tecnica depurativa praticata praticamente solo a domicilio, sono ridotti anche i rischi di altre infezioni ospedaliere. La maggiore fonte di complicazione infettiva per la PD è la via di accesso al peritoneo per l'utilizzo di un corpo estraneo (il catetere) e il collegamento con l'ambiente esterno. Esse possono sfociare in peritoniti recidivanti e necessità di rimozione del catetere peritoneale, per cui può essere necessario abbandonare la tecnica. Mancano informazioni adeguate che consentano di definire la prevalenza delle complicanze infettive metodica-dipendenti (legate al catetere peritoneale e all'accesso vascolare). Oltre alle valutazione sull'efficacia clinica, un aspetto rilevante nella scelta del trattamento dialitico è la qualità della vita del paziente. Un confronto sui risultati delle cure mediche che trascuri gli effetti sul benessere complessivo della persona appare riduttivo, soprattutto a fronte delle poche controindicazioni per le singole terapie. La percezione dell'impatto della terapia sulla propria vita e la soddisfazione rispetto alla cura ricevuta, dipende dal profilo del paziente con le sue esigenze cliniche, psicologiche e sociali. Questi tratti rendono, per il singolo paziente, un trattamento più opportuno e preferibile perché maggiormente conciliabile con le sue specifiche esigenze e condizioni di vita, personale, familiare e sociale. In generale, dagli studi esaminati emerge che la PD è in grado di garantire una migliore qualità della vita ai pazienti in dialisi, per numerosi aspetti. I risultati si fondano però su confronti che spesso escludono l'HD domiciliare, riservando alla PD tutti i vantaggi dell'esecuzione autonoma dall'unità di nefrologia, inoltre prendono in considerazione una percentuale molto più bassa di pazienti che hanno scelto la PD rispetto alla HD, con conseguente rischio di bias di selezione di pazienti motivati a fare la DP. In questi anni, vi è stato un importante cambiamento da parte dei nefrologi nell'approccio alla scelta tra le varie forme di trattamento sostitutivo. In passato, infatti, la possibilità di utilizzo dell'emodialisi o della dialisi peritoneale come trattamento sostitutivo della funzione renale, era spesso impropriamente affrontato come il dilemma, per il medico ed il paziente, della scelta migliore per garantire una maggiore sopravvivenza e migliore qualità della vita al paziente stesso. In realtà le due modalità di trattamento non devono essere viste in modo competitivo, ma integrativo. L'assistenza al paziente affetto da insufficienza renale cronica deve essere infatti vista nell'ottica di offrire al paziente tutte le possibilità terapeutiche disponibili, in una visione integrata dei vari trattamenti (emodialisi e dialisi peritoneale, nelle loro varie modalità, e trapianto di rene, da vivente o da cadavere) che devono essere di volta in volta offerti al paziente in base alle sue variabili situazioni cliniche, personali e sociali e alla situazione organizzativa del centro (peraltro modificabile) . Non vi debbono quindi essere scelte precostituite ed uguali per tutti i pazienti, ma centri in grado di offrire, con buona professionalità e buoni risultati, tutti i trattamenti disponibili.mEssendo peraltro più facile il passaggio dalla dialisi peritoneale alla emodialisi che viceversa, viene logico offrire al paziente per primo il trattamento con dialisi peritoneale, per via del suo miglior mantenimento della funzione renale residua, laddove non vi siano contro-indicazioni cliniche, sociali od ambientaI i o non vi sia la disponibilità del paziente o dei familiari ad attuare il programma. Questa strategia d'approccio è particolarmente interessante perché consente anche un risparmio economico. Un passaggio successivo del paziente dalla peritoneale all'emodialisi, qualora nel frattempo non intervenga un trapianto di rene, non ne compromette l'attesa di vita. Anche per i pazienti che non possono essere candidati al trapianto, questa via può essere praticabile poiché consente il risparmio di accessi vascolari per l'emodialisi in vista di possibili necessità emodialitiche future. Resta inteso che per molti pazienti il trattamento che consente la migliore ripresa clinica e riabilitativa, con nettamente migliore qualità della vita, è il trapianto di rene, possibilmente effettuato prima che il paziente inizi la dialisi, ma la limitata disponibilità di donatori rende questa soluzione, allo stato attuale, del tutto insufficiente. In sintesi, grazie all'offerta e alla diffusione di diverse valide opzioni per la terapia sostitutiva renale ed a fronte delle limitate controindicazioni delle singole metodiche, la scelta del trattamento sostitutivo non può dipendere esclusivamente da valutazioni di carattere clinico, bensì può e deve tener conto anche degli aspetti psicologici ed emotivi e delle necessità del paziente, puntando a una terapia sempre più personalizzata, in virtù anche delle esigenze e delle aspettative della singola persona. Nella scelta del trattamento dialitico, devono quindi essere presi in considerazione i pro ed i contro delle varie modalità, dal punto di vista del paziente. La personalizzazione del trattamento è l'obiettivo da perseguire, mediante un processo che preveda il coinvolgimento del medico, dell'infermiere, del paziente e dei suoi familiari. Il paziente, grazie alla crescente attenzione rivolta all'educazione e alla consapevolezza decisionale, deve avere un ruolo sempre più centrale nella determinazione del suo miglior trattamento, inteso come il trattamento che non solo gli possa garantire il miglior risultato clinico ma che anche si adatti meglio al suo stile di vita ed alle esigenze personali e famigliari (Le e A, Gudex C, Povlsen JV, Bonnevie B,  Nielsen  CP.  Patients'  views regarding  choice  of  dialysis  modality.  Nephrol  Dial Transplant 2008;23:3953-3955). Dovere di ogni Centro Dialisi è quella di offrire al paziente tutte le metodiche dialitiche attualmente disponibili, in modo che ogni singolo paziente possa ricevere il tipo di trattamento dialitico per lui più indicato in quel momento, senza alcuna preclusione al cambio del tipo di dialisi, quando questo non risponda più alle sue esigenze cliniche, personali e sociali. Infatti, nell'era del paziente proattivo, tendenzialmente sempre più autonomo e responsabile, diviene strategicamente importante, proprio con riferimento al caso di una patologia cronica, che prevede una continuità di trattamento, tener conto del punto di vista dell'utente e delle sue condizioni psicologiche, familiari e di contesto, che possono influire nel determinare l'appropriatezza del trattamento sostitutivo della funzione renale da scegliere. Peraltro, non va dimenticato che, al pari di quelle cliniche, anche le condizioni sociali possono mutare e rendere più opportuna o necessaria l'opzione per un altro trattamento, in fasi diverse della storia della malattia e del percorso di vita del paziente.

I costi sociali ed economici dei trattamenti dialitici

L’aumento consistente del numero dei dializzati per milione di abitanti (dai 628 PMP del 1999 ai 760 PMP del 2004), con un leggero calo invece rilevabile nel biennio 2004-2005 (da 760 PMP ai 722), forse dovuto ad una ancora incompleta raccolta di dati; la crescita è ribadita anche dalla stima relativa ai pazienti incidenti, che passano dai 131 per milione di abitanti del 1999 ai 159 del 2005. Si tratta di un trend che trova con ogni probabilità la sua spiegazione, da una parte nel progressivo invecchiamento della popolazione, e dall' altra nella migliore sopravvivenza di pazienti con patologie (soprattutto malattie cardiovascolari), che possono poi causare insufficienza renale cronica. Vi è poi da tener presente anche il numero di pazienti che rientrano in dialisi dopo un periodo più o meno lungo di trapianto renale funzionante. Il dato relativo ai trattamenti dialitici, seppure incompleto (è raccolto dal Registro Italiano di Dialisi e Trapianto in 17 regioni, con una copertura dell'80% circa della popolazione e del 56,5% dei centri), evidenzia come circa 9 pazienti su 10 ricevano trattamenti di dialisi extracorporea e che, fra questi, la coorte più ampia fosse rappresentata da pazienti che ricevono emodialisi in ospedale o in un centro ad assistenza limitata, mentre era di poco superiore al 10% la quota di pazienti che riceveva la dialisi peritoneale. Una distribuzione simile si registra anche a proposito dei pazienti incidenti (88,2% in extracorporea e 11,8% in peritoneale), seppure con una più marcata prevalenza, tra i pazienti in extracorporea, dell'emodialisi standard ed una quota più bassa di pazienti che ricevono emodiafiltrazione o tecniche miste. Secondo quanto riportato nel sito della Società Italiana di Nefrologia sono 954 in Italia le strutture sanitarie che erogano trattamenti dialitici, ammontano a 12.995 i posti dialisi e sono 2.782 i posti letto autonomi di nefrologia, per un numero di posti dialisi per milione di abitanti pari a 221,2 e di posti letto autonomi di nefrologia pari a 49,3 PMP. La distribuzione delle strutture sul territorio nazionale è variabile. Circa il 50% delle strutture e posti letto dialisi sono presenti nelle regioni del Sud (35,3% della popolazione italiana), 47,2% delle strutture, 47,4% dei posti dialisi), e la maggior parte di essi (55%) sono collocati nel settore privato; secondo nell'offerta è il Nord Ovest (26,5% della popolazione), con il 20,3% delle strutture e il 19,6% dei posti dialisi, collocati per il 91,7% presso il settore pubblico; segue il Centro (19,3% della popolazione), con il 18,7% delle strutture e il 19,2% dei posti dialisi, collocati per il 74,9% presso il settore pubblico; in ultimo il Nord Est (18,9% della popolazione), con il 13,8% sia delle strutture che dei posti dialisi, collocati per il 98,6%.

Dal punto di vista dell’infermiere

In letteratura non sono state evidenziate grosse differenze di outcomes clinico tra dialisi peritoneale ed emodialisi: alcuni studi hanno dimostrato una maggior sopravvivenza con la dialisi peritoneale (1. Xue JL, Everson SE, Constantini EG, Ebben JP, Chen SC, Agodoa LY, et al. Peritoneal and hemodialysis: II. Mortality risk associated with initial patient characteristics. Kid-ney Int 2002; 2. 61:741–6; Fenton SS, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P, et al. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney; 3. Heaf JG, Lokkegaard H, Madsen M. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:112–17; 4. Collins AJ, Hao W, Xia H, Ebben JP, Everson SE, Constantini EG, et al. Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am J Kidney Dis 1999; 34:1065–74), altri con l’emodialisi (5. Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA, Wolfe RA. A comparison of mortality between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6:177–83; 6. Ganesh SK, Hulbert-Shearon T, Port FK, Eagle K, Stack AG. Mortality differences by dialysis modality among incident ESRD patients with and without coronary artery disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14:415– 24; 7. Stack AG, Molony DA, Rahman NS, Dosekun A, Murthy B. Impact of dialysis modality on survival of new ESRD pa- tients with congestive heart failure in the United States. Kidney Int 2003; 64:1071–9; 8. Jaar BG, Coresh J, Plantinga LC, Fink NE, Klag MJ, Levey AS, et al. Comparing the risk for death with peritoneal dialysis and hemodialysis in a national cohort of patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med 2005; 143: 174–83), terzi non hanno segnalato differenze tra le due metodiche (9. Serkes KD, Blagg CR, Nolph KD, Vonesh EF, Shapiro F. Comparison of patient and technique survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and hemodialysis: a multicenter study. Perit Dial Int 1990; 10:15–19; 10. Vonesh EF, Moran J. Mortality in end-stage renal disease: a reassessment of differences between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1999; 10:354–65). Sicuramente variabili come l’età,il numero di commorbilità e la patologia di base influiscono sulla sopravvivenza del paziente e della metodica. Esistono però studi che dimostrano la superiorità della dialisi peritoneale nella promozione della qualità di vita del paziente (11. Rubin HR, et al. Patient ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialysis. JAMA February 11, 2004;291:697-70; 12. Lindqvist, Ragny; Carlsson, Marianne; Sjödén, Per-Olow. Coping Strategies and Quality of Life among Patients on Hemodialysis and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Scandinavian Journal of Caring Sciences; Dec 1998, Vol. 12 Issue 4, p223-230; 13. Ash, Remedios. Alternatives to In- Center Hemodialysis: Peritoneal Dialysis Is an Excellent Choice. Nephrology Nursing Journal, May/Jun2008, Vol. 35 Issue 3, p291-293; 14. Wellbery, Caroline. Patients Prefer Peritoneal Dialysis to Hemodialysis. American Family Physician, Vol. 70 Issue 10, p1987-1988; 15. I. Shahab, R. Khanna, K. D. Nolph. Peritoneal Dialysis or Hemodialysis? A dilemma for the nephrologist. Adv. Per. Dialysis, 2006, Vol. 22, p180- 185) soprattutto per alcuni aspetti come una maggior libertànell’organizzazione dei propri impegni, maggior facilità a programmare e portare a termine viaggi, maggior libertà nella dieta e minor conseguenze sulla vita sessuale. Nonostante questo sono pochi i pazienti a cui viene proposta o che scelgono in favore della dialisi peritoneale. Quali sono le motivazioni? Innanzitutto si parla spesso di controindicazioni alla dialisi peritoneale: in realtà le controindicazioni sono condizioni cliniche non modificabili come chirurgie addominali precedenti, ernie, severo sovvertimento dell’anatomia addominale per patologie o incidenti. Nella maggior parte dei casi, invece, sarebbe più opportuno parlare di barriere (16. R. R. Quinn, M. J. Oliver. Is assisted peritoneal dialysis an alternative to in-center hemodialysis? Perit. Dial. Int. November 2006, Vol. 26, no. 6; p 650-653). Le barriere sono condizioni che riguardano gli ostacoli ad autogestirsi la dialisi peritoneale come, per esempio, una diminuzione del visus, poca destrezza manuale, difficoltà nel sollevare le sacche, poca dimestichezza con i computers (cycler), lontananza dal centro dialisi, paura di trovarsi da soli a gestire le complicanze, poca conoscenza/esperienza dei medici di base riguardo a tale metodica, mancanza di programmi di pre-dialisi. Spesso il paziente arriva in dialisi in breve tempo (late referral) perciò o viene avviato attraverso il posizionamento di un catetere venoso centrale, direttamente nel percorso dell’emodialisi, oppure si trova, subito dopo aver appreso la notizia di essere malato senza scampo, a dover decidere e in fretta se “curarsi da solo” o lasciare che dei professionisti si prendano cura di lui tre volte a settimana. Quali possono essere le proposte di interventi infermieristici per superare ed abbattere queste barriere? Innanzitutto una promozione sul territorio della dialisi peritoneale attraverso dei corsi di formazione, informazione e sensibilizzazione sia dei professionisti che lavorano sull’assistenza domiciliare sia dell’opinione pubblica. Altro passo importante potrebbe essere quello di istituire in ogni centro dialisi un valido percorso di pre-dialisi tenuto da un’équipe multidisciplinare che comprenda nefrologo, infermieri di emodialisi e dialisi peritoneale, psicologo e dietista. Terzo punto un servizio di dialisi peritoneale dovrebbe avere la possibilità di organizzare visite domiciliari per visionare l’ambiente in cui il paziente si sottopone al trattamento peritoneale e per evitare spostamenti gravosi per il paziente stesso e per i suoi famigliari o caregivers. Una buona soluzione per assistere un paziente parzialmente sufficiente negli scambi senza creare un onere importante ai famigliari potrebbero essere la telemedicina. La telemedicina, infatti, apre due importanti strade: 1) la possibilità di collegarsi via modem alle apparecchiature di dialisi dei pazienti, acquisendo i dati relativi ai trattamenti così da monitorare l’andamento delle sedute dialitiche ed intervenire tempestivamente in caso di problemi; 2) la dialisi videoguidata: l’uso di telecamere per videoguidare il paziente negli scambi darebbe a persone parzialmente autosufficienti, senza o con limitata possibilità di un partner, la possibilità di gestirsi la terapia al proprio domicilio con sicurezza. L’ultimo ma non meno importante intervento, potrebbero essere quello di formare il personale infermieristico e il personale di supporto che lavora nelle strutture residenziali (RSA) così da poter risparmiare a pazienti anziani difficoltosi viaggi in ambulanza tre volte a settimana, magari organizzando per alcuni di loro dei centri diurni dove vengano gestiti gli scambi, sgravando i figli da un impegno che toglierebbe tempo al loro lavoro e alle loro famiglie. In conclusione, quale dovrebbe essere dunque l’obiettivo dell’infermiere di dialisi peritoneale? L’obiettivo dovrebbe sicuramente essere quello di ridare al paziente il ruolo di principale attore nella scelta del proprio trattamento dialitico, attuando tutti gli interventi possibili per eliminare quelle barriere che portano a una decisione non libera ma condizionata da altri fattori come la scenografia/contesto, i co-protagonisti/famigliari e caregivers e i registi/personale sanitario.