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2009 Nazionale Rosati

Il trapianto renale preemptive da cadavere
Alberto Rosati*, Aida Larti, Giuseppina Rosso, Elisabetta Bertoni, Lorenzo di Maria, Maurizio Salvadori
S.O.D. Nefrologia dei Trapianti, AOU Careggi, Firenze *U.O.C. Nefrologia, USL2, Lucca

Introduzione

Il Trapianto renale è generalmente considerato come il trattamento di scelta per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale della malattia (ESRD), di solito dopo un periodo variabile di dialisi. D'altro canto i tempi di attesa in dialisi sono un forte fattore di rischio per la diminuita sopravvivenza del trapianto e del paziente (1,5). Il trapianto renale preemptive viene eseguito prima dell’inizio della dialisi cronica. È frequentemente eseguito in presenza di un donatore vivente ed è consigliato per il trattamento di bambini (di età <18 anni). È più discusso se il trapianto renale preemptive da cadavere debba essere adottato nei pazienti adulti (2). Si potrebbe così evitare la morbilità associata alla dialisi e in particolare l'accelerazione degli effetti metabolici e vascolari negativi. Molti studi osservazionali hanno dimostrato che il lungo tempo di attesa in dialisi è un fattore di rischio importante per la ridotta sopravvivenza del trapianto e del paziente (1,5). Il trapianto preemptive è oggi la migliore modalità di trattamento per i pazienti che raggiungono lo stadio terminale della malattia renale. Inoltre il trapianto preemptive è probabilmente meno costoso del trapianto eseguito dopo l'inizio della dialisi. Nonostante questi elementi, le proporzioni di trapianti da donatore cadavere che sono stati eseguiti preemptive è inferiore al 7-8% anche nei paesi in cui il trapianto preemptive viene effettuato da molti anni (3), a causa delle difficoltà nella gestione dei pazienti in fase avanzata di malattia renale cronica. Problemi etici dovrebbero inoltre essere presi in considerazione: l’adozione di questa politica potrebbe comportare la diversione di una risorsa scarsa da pazienti che sono stabilmente in dialisi (2). Probabilmente è solo dove il tasso di donazione di organi è più elevato che questo tipo di approccio può essere incoraggiato. In Europa queste esperienze non sono frequenti e spesso limitate a programmi di singoli centri. In Italia solo la Regione Toscana ha sviluppato nel corso degli ultimi due anni un programma di trapianto da cadavere preemptive. Scopo del presente lavoro è quello di indagare le caratteristiche di questo programma, il tasso di trapianti e i fattori di rischio che condizionano l’inserimento in lista di trapianto prima dell’ inizio della dialisi ed i risultati preliminari. La Regione Toscana ha sperimentato, negli ultimi anni, un marcato aumento del tasso di donazione da 5,4 donatori utilizzati pmp nel 1993 a 34,6 pmp nel 2007, diventando la miglior regione italiana e una delle migliori in Europa. Di conseguenza il numero di pazienti in lista d'attesa per il trapianto è leggermente diminuita nel corso degli ultimi anni. A partire dal 2006 un programma di trapianto da cadavere preemptive è stata attivato. I pazienti potevano essere inseriti in lista a fini di trapianto, quando la clearance della creatinina stimata era inferiore a 20 ml/min. Le caratteristiche demografiche dei pazienti in lista d'attesa in dialisi e non ancora in dialisi (preemptive) erano simili (Età: 48 ± 12,5 vs 47 ± 12,9 p = NS; Sesso% M/F: 73/27 vs 71,6/28,4 p = NS; Diabete%: 2 vs 4,8 p = NS; PRA>20%: 0 vs 3,8 p = NS;). Tutti i pazienti hanno ricevuto dopo il trapianto terapia di induzione con Basiliximab e terapia di mantenimento con inibitori delle calcineurine, agenti anti-proliferativi e steroidi. Abbiamo confrontato i due gruppi al fine di valutare la probabilità di trapianto, la sopravvivenza del trapianto e del paziente, l'incidenza della DGF, episodi di rigetto ad un anno ed i valori della creatinina sierica in pazienti con trapianto funzionante. Abbiamo esaminato in primo luogo l’associazione tra le caratteristiche del paziente e il trapianto preemptive, e valutato la significatiχ2(vitàariabilistatistica con un test categoriche) o t test (variabili continue). Abbiamo anche analizzato l'effetto del trapianto preemptive sulla sopravvivenza del trapianto e del paziente, utilizzando l’analisi di Cox.

Risultati

Da ottobre 2006 a ottobre 2008, 163 pazienti sono stati iscritti in lista d'attesa per trapianto renale presso il centro di Firenze. 120 di essi (73,6%) erano in dialisi da 21,3 ± 17,8 mesi. 43 pazienti (26,4%) non erano ancora in dialisi (preemptive). 82 pazienti (50,3%) erano residenti in Toscana (regionali) e 81 (49,7) vivevano fuori della Toscana (extraregionali). 36,6% dei pazienti toscani ed il 16% dei pazienti extraregionali sono stati inseriti come preemptive (p = 0.003). Dei 43 pazienti Preemptive, 8 hanno iniziato il trattamento di dialisi entro 3,1 ± 1,9 mesi. 58/163 (35,6%) pazienti sono stati trapiantati nel periodo dopo un tempo di attesa di 10,3 ± 6,4 mesi. La stima del tempo di attesa medio globale è stata 17,5 mesi (CI = 15,8-19,2). All’analisi multivariata di Cox la probabilità di trapianto è stata simile per preemptive e pazienti in dialisi (RR 1,02 p = NS) dopo aver aggiustato per tutti i fattori di confondimento. Secondo la politica locale di allocazione degli organi essere residente in Toscana ha conferito un notevole miglioramento delle probabilità di trapianto in entrambi i gruppi (RR= 0,43 CI= 0,24-0,75 p = 0,003). La sopravvivenza del trapianto a due anni (RR = 1,17 CI = 0,56-1,8 p = NS) e la sopravvivenza dei pazienti (RR = 1,03 CI = 0,68-1,3 p = NS) sono risultate simili in entrambi i gruppi . La DGF è stata significativamente inferiore nel gruppo preemptive (13% vs 42% p = 0.007) . La creatinina sierica ad un anno è stata 1,56 ± 0,43 nel gruppo preemptive e 1,68 ± 0,92 nel gruppo di dialisi (p = NS). Non vi erano differenze nella % totale di rigetti né in quelli provati da biopsia (20% vs 17,1% p = NS).

Discussione

Il programma Toscano è la prima esperienza italiana di trapianto renale preemptive da cadavere. E 'iniziato nel 2006 e dopo due anni il tasso di pazienti toscani inseriti in lista per trapianto renale da cadavere come preemptive è superiore al 35%. Questo è il più alto livello riportato in letteratura. Questo è il risultato di un ottimale gestione regionale della malattia renale cronica e della cooperazione tra centro di nefrologia e centro trapianti. In effetti, il trapianto preemptive è possibile solo se i pazienti sono inviati al centro trapianti dai nefrologi relativamente presto nel corso della malattia renale progressiva. Vi è una buona dimostrazione da grandi studi recenti (1,5) che il tempo di attesa in lista è un forte fattore indipendente di rischio per l'aumento di mortalità dei pazienti e di fallimento del trapianto. Nella nostra casistica non sono state riscontrate differenze a due anni in termini di sopravvivenza dei pazienti e del trapianto. Il piccolo numero di pazienti e il breve periodo di follow-up possono dare ragione di ciò. D'altra parte i valori di creatinina più bassi e il minor tasso di DGF consentono di ipotizzare alcuni vantaggi per il gruppo preemptive nel lungo periodo. Il motivo dei peggiori risultati del trapianto dopo un periodo di terapia dialitica cronica non è chiaro. L'infiammazione cronica, la funzione immunologica alterata, la malnutrizione, che spesso vanno di pari passo con il trattamento di dialisi, possono predisporre i pazienti a peggiori risultati del trapianto.

Riferimenti

  1. Meier-Kriesche HU, Port FK, OjoAOet al.: Effetto del tempo di attesa a trapianto renale risultato. Kidney Int, 58: 1311, 2000
  2. Kasiske BL, Snyder JJ, Matas AJ, Ellison MD, Gill JS, Kausz AT.: Preemptive trapianto renale: il vantaggio e la avvantaggiate. J Am Soc Nephrol, 13: 1358, 2002
  3. Cosio FG, Alamir A, YIM S et al. Sopravvivenza del paziente dopo trapianto renale:
  4. L'impatto della dialisi pre-trapianto. Kidney Int, 53: 767, 1998
  5. Goldfarb Rumyantzev-A, F. Hurdle J, et al: Durata della fase finale della malattia renale e trapianto di rene venire fuori. Nephrol Dial Transplant 20: 167, 2005
  6. Meier-Kriesche HU, Kaplan B,: Tempo di attesa in dialisi, come il più forte fattore di rischio modificabile per trapianto renale risultati. Transplantation 74: 1377, 2002