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2009 Nazionale Baldini

Antropologia culturale e sistemi complessi di cura: il tempo di dialisi tra ritualità e incorporazione
V. Baldini (Bologna)

La teoria della complessità è la cura

La complessità, i sistemi complessi ed in particolare i sistemi complessi di cura portano a riflettere innanzitutto sul principale obiettivo della teoria della complessità, cioè di comprendere il comportamento dei sistemi complessi, caratterizzati da elementi numerosi e diversi tra di loro e da connessioni multiple e non lineari che hanno la caratteristica di adattarsi e cambiare in seguito all'esperienza. “La teoria della complessità nasce dalla di come va veramente il mondo, cioè in modo non-lineare, in modo difficilmente predicibile o non predicibile in assoluto, in modo paradossale, cioè con la contemporanea presenza di due o più cose che non dovrebbero stare insieme.” (De Toni, Pomello, 2005). La teoria della complessità dunque ci apre alla possibilità di nuovi orizzonti di comprensione, quello che oggi è inspiegabile può acquistare una nuova dimensione ed in essa trovare possibilità di soluzione. Kuhn, ideatore della rivoluzione scientifica (Kuhn 1969 -1978) propone, in tempi non sospetti, le possibili basi della scienza così come ancora oggi la intendiamo: “Consideriamo qui rivoluzioni scientifiche quegli episodi di sviluppo non cumulativi, nei quali un vecchio paradigma è sostituito completamente od in parte, da uno nuovo, incompatibile con quello”. La definizione di paradigma è chiarita dall’autore nel Poscrittodel 1969: “Un paradigma è iò che viene condiviso dai membri di una comunità scientifica, e, inversamente, una comunità scientifica consiste di coloro che individuano un certo paradigma”. Un paradigma è un modello, una prospettiva teorica. La teoria della complessità apre a nuovi paradigmi e muove i passi per andare oltre le incoerenze del passato e il paradosso divieneun opportunità, un nuovo spazio. I Sette Ponti di Königsberg: E’ possibile percorrere i sette ponti attraversandoli una eduna sola volta? (Esempio di problema generico non risolvibile Leonhard Euler, noto in Italia come Eulero). Lo studio di questo problema impossibile ha portato alla formulazione di principi matematici e geometrici ancora oggi indiscussi, ad esempio la teoria dei grafi. La teoria della complessità non si ferma davanti all’impossibilità dirisolvere il problema, parte invece da presupposti diversi, primo fra tutti che le nostre conoscenze sono intrise di incertezza. L’irruzione della nozione di complessità nel mondo della “cura” ha molto da offrirci. Possiamo certamente promuovere ed evolvere nuove forme di cura, usando i vantaggi della tecnologia e in questo modo dare possibilità a quello che solo qualche tempo fa era impensabile. L’idea stessa di malattia deve uscire dalle definizioni storiche che l’hanno relegata in ambiti esclusivi come quello nosologico, oppure in quello delle definizioni scientifico-accademiche ma anche nel più insidioso ambito psicoanalitico. Il concetto di complessità comporta il bisogno di una conoscenza che esige un cambiamento di prospettiva: parziale rinuncia alle certezze, flessibilità dei processi di apprendimento e disapprendimento, in un percorso di revisione e confronto di ciò che si sa con la mutevolezza. Certamente parlare di sistemi complessi di cura significa anchepensare ai sistemi sanitari non solo in termini di organismi complessi ma occorre attribuire ad essi l’imprescindibile capacità che la complessità richiede: l’adattività. (cfr Editoriale riv. Dedalo, volume V - n. 1/2008). “Le proprietà dei sistemi complessi, infatti, sono il risultato della connessione di molti agenti appartenenti a diversi sistemi collegati, i cui confini sono sfumati l’uno nell’altro, in una fantastica maglia di relazioni, il cui risultato finale non è quasi mai prevedibile.” (Gabriele Romano, Antonio Bonaldi e Mario Casini in Dedalo, volume V - n. 1/2007)

Antropologia culturale e complessità

Ciò che rende l’uomo un soggetto culturale è la capacità di costruire concetti e nozioni, materiali ed oggetti, di elaborare classificazioni e modelli ed infine di applicarli od adattarli al vivere ordinario. La complessità dell’analisi del fenomeno culturale oggi si trova ad incontrare un mondo “in cui le esperienze sono sempre meno distinte” (Clifford). Il discorso della cultura evidenzia come esistano modulazioni specifiche di cultura. Ilrapporto individuo-collettività è dinamico nella misura in cui resta la possibilità dell’individuo di emergere rispetto alla collettività. A questo punto possiamo confrontare la definizione di cultura di Tylor (1871) il quale considera l’uomo all’interno del gruppo, con quella di C.Lévi-Strauss che invece pone l’accento sulla soggettività e sull’auto-costruzione dell’uomo. L’antropologia studia i prodotti culturali partendo da lontano : la produzione di cultura di individuo e gruppo risponde a bisogni appartenenti a vari ordini, indirizzata a riconoscere precise e storiche condizioni socio-culturali del soggetto. L’antropologia culturale cerca di individuare le vie attraverso le quali le culture si muovono ponendo in essere letture dell’identità e dell’alterità. I concetti di identità e alterità sono all’interno del discorso sull’apparato culturale il risultato di un processo di adattamento ad altri apparati analoghi. L’identità non è una peculiarità ma bensì una costruzione che nasce dall’interscambio. I suoi caratteri non possono essere perenni ed inestinguibili. Alterità non è la contrapposizione ad identità ma è il grande motore dei processi costruttivi dell’identità. Il naturale è un’idea, un’astrazione con la conseguenza che viviamo in una mescolanza nella quale diversità ed alterità impegnano l’individuo in una sorta di viaggio di incontro/avvicinamento con mondi altrui, per conoscere sé e le mescolanze stesse. L’idea di complessità è quindi presente in antropologia da sempre, (COMPLESSITA’ DEI MONDI CULTURALI. Introduzione all’antropologia. A. Destro, 2001, BO), superati iperiodi delle tassonomie, delle definizioni costruite a tavolino compare l’idea che la cultura costituisce un magma in continua mutazione. La cultura è strumento di apprendimento, condizione che impone relazioni. Il soggetto vive in un gruppo: il termine si riferisce ad un’entità socio- culturale intellettualmente costruita. La società è un insieme di gruppi a cui il soggetto culturale appartiene, mai come oggi l’idea di gruppo si fa sfumata, complessa. Complessità non è quindi una parola relegabile in un ambito piuttosto che in un altro, è permeante il nostro momento culturale.

Antropologia e malattia

Il senso del sé e del corpo mutano nel tempo ed è diverso nelle differenti culture. Da sempre il rapporto medicina-malattia, medico-paziente, guaritore-malato, è più che una semplice relazione di tipo tecnico, eppure mai come in questo periodo la medicina ha esibito tutta la sua potenza tecnologica: e mai come ora medicina/sistemi di cura attraversano una profonda crisi di identità. Di fronte alla malattia sta la domanda perché a me? Perché ora? Parole come corpo, salute e malattia si profilano al nostro orizzonte con prospettive, possibilità, situazioni che attingono direttamente al concetto di umanità forgiata nel magma culturale. Esistono due termini inglesi, illness e disease, che ben illustrano i due aspetti di una problematica quotidiana che si incontra nel contesto salute/malattia. Ogni situazione di cura è una situazione antropologica,ovvero che riguarda l’uomo inserito nel suo ambiente,intessuto da ogni tipo di legame simbolico;così l’approccio antropologico appare come il percorso più opportuno per scoprire le persone che vengono curate (Cfr. Collière, 1996 ). Il quesito diviene quello di come muoversi a seconda delle circostanze e delle condizioni cliniche, nel momento in cui prevale la criticità vitale si presta attenzione alla malattia come disease intesa nei termini biologici di una disfunzione o lesione definibile in termini oggettivamente qualificabili, diversamente nel momento in cui i pazienti fanno esperienza dei cambiamenti che la malattia implica si palesa l’importanza di considerare ciò che la illness, l’esperienza della malattia, comporta per la percezione della qualità della vita. Lo sguardo antropologico è in grado di aiutare a capire l'interpretazione dei malesseri e delle malattie e i sistemi di difesa della salute nei vari contesti sociali e nelle differenti civiltà/culture. "all'origine" l'uomo (o l'umanità) è incompleto e si va completando nel corso dello svolgimento della sua esistenza per mezzo di elementi che ad esso si aggiungono dal di fuori, tra questi salute e malattia( Remoti, 2002). Entra in gioco la prospettiva atropo-poietica, oltre la teoria dell’incompletezza. Possiamo immaginare dunque→antropopoiesi→unasequenza di questo genere: incompletezza completamento”. Ma cos’è il processo di foggiatura, cioè l’antropopoiesi? Dal verbo poièin - fare, costruire – e dal sostantivo anthropos – essere umano – esprime la costruzione dell’uomo con evidente richiamo all’iniziazione. Remotti, da cui parte l’idea dell’antropo-poiesi prende l’idea da una popolazione dell’attuale Repubblica del Congo, i Ba Nande che in occasione dei rituali di iniziazione proclamano: che il nostro viaggio generi degli uomini.

Salute e corpo: l'incorporazione

Incorporazione, cioè come il corpo viene usato, come le persone abitano i propri corpi, le tecniche del corpo: sogno, estasi, possessione e altri stati di coscienza conducono ad una riflessione sull’efficacia simbolica degli elementi materiali della cura. L’incorporazione è la condizione esistenziale dell’uomo: stare al mondo abitandolo con il proprio corpo e abituandosi ad esso (cfr Pizza). Corpo, salute e malattia sono al nostro sguardo realtà di per sé evidenti, ma culturalmente determinate, costruzione sociale, produzioni discorsive elaborate dentro processi circolari e dialettici che vanno dal soggetto al contesto, dentro forze e campi sociali che chiudono solo momentaneamente l’esperienza dell’essere-avere un corpo in una definizione parziale. Non c’è alcuna opposizione tra essere un corpo ed avere un corpo, tra corpo-oggetto e corpo-soggetto di conoscenza, tra sentire il corpo e l’idea-immagine che ne costruiamo ora come organismo biologico ora come agente dell’esperienza, tra il corpo sessuato, viscere e mente, come se davvero fosse possibile separare più livelli di percezione ed elaborazione dal corpo e del corpo (Quaranta, 2006). Il corpo è agente della storia ed è agito dalla storia, perso tra dimensione individuale, sociale e processo storico, esprime il suo disagio nella metafora:“Il sangue si ghiaccia”, “la paura uccide” (cfr. Pandolfi).  Queste sono metafore dell’incorporazione che attingono ai significati propri dei contesti locali della vita quotidiana, alla percezione corporea, alle reti sociali, amicali e parentali in cui il corpo è immerso. Il concetto incorporazione consente di valutare anche processi di incorporazione del sapere durante i percorsi di apprendimento e di formazione medico-scientifica, fondati su un metodo oggettivante che rimuove il corpo come presenza, agentività e intenzionalità (cfr Csordas, 2003), opera una riduzione del corpo-mente a quello di corpo anatomico, insieme di organi. È un sapere, una modalità di osservazione scientifica incorporata che isola i corpi nella loro essenziale materia e di cui possiamo ripercorrere le origini nella separazione mente e corpo partendo dalle modalità percettive radicate nel corpo stesso (cfr Merleau-Ponty, 1965). Il corpo, dunque, come la malattia e la sofferenza, viene apprezzato nei termini di un prodotto di cui è possibile ricostruire i molteplici processi di costruzione.

Il tempo di dialisi tra ritualità e incorporazione.

La dialisi ed i tempi che questa scandisce nella vita della persona; il rene artificiale, la persona reale e tra questi due la malattia con il suo peso culturale. Il tempo di dialisi entra nella vita della persona con prepotenza, impone una scansione temporale ad essa estranea fino a quel momento. La terapia dialitica comporta una nuova abitazione del corpo, compie uno specifico processo di incorporazione: fa fare qualcosa di nuovo al corpo. Il corpo, dal canto suo, deve predisporsi alla dialisi, in una sorta di iniziazione si aggiungono al corpo elementi che ne consentano la connessione con la macchina, cateteri venosi o ancora più forte il confezionamento della fistola aterovenosa. Tutto questo avviene con una ritualità che si esplicita nei giorni, nei mesi e negli anni. Uno dei principali studiosi del rito è stato Ernesto de Martino: “L’uomo magico è esposto al rischio della labilità nelle sue solitarie peregrinazioni, allorché la solitudine, la stanchezza connessa al lungo peregrinare, la fame e la sete, l’apparizione improvvisa di animali pericolosi, il prodursi di eventi inaspettati ecc., possono mettere a dura prova la resistenza del ‘ci sono’. L’anima andrebbe facilmente ‘perduta’ se attraverso una creazione culturale e utilizzando una tradizione accreditata non fosse possibile risalire la china che si inabissa nell’annientamento della presenza” (De Martino, 1997, p.82). Il rito aiuta quindi l'uomo a sopportare una sorta di "crisi della presenza" che esso avverte di fronte alla natura, sentendo minacciata la propria stessa vita. I comportamenti stereotipati del rito offrono rassicuranti modelli da seguire, la dialisi diviene quindi rito indispensabile non solo clinicamente ma anche per dare un senso alla forma che il corpo, e con esso la vita della persona in dialisi assume. Occorre poi ricordare che questo valore rituale non solo definisce nuovi rapporti persona/corpo e machina, ma che tali rapporti includono fortemente anche i professionisti detentori/donatori, o meglio ancora mediatori che non solo possiedono i saperi legati alla macchina ed alla clinica che ad essa sottendono ma che determinano prepotentemente la temporalità del rito. Quali domande possiamo porci, in quanto operatori, infermieri, tecnici, medici, psicologi ecc. ecc., per generare in noi la capacità di essere i mediatori tra il tempo rituale della dialisi e il tempo reale nel quale vivono le persone? Certamente occorre una competenza che definerei negoziale, sarebbe facile credere di essere una sorta di nuovi sciamani che con l’ausilio della macchina, che sostituisce i sonagli ed il tamburo rituale, ripristinano un equilibrio perso. Occorre fare molta attenzione a questo rischio di onnipotenza ed invece implementare la competenza relazionale di negoziazione perricondurre l’agire terapeutico all’interno di una relazione di cura che, se da una parte non può prescindere dai dettami clinici, dall’altra deve rendere possibile la comunicazione con la persona anche quando tale relazione sembra fuori luogo o ridondante. Si può certamente obiettare che vi sono elementi clinici imprescindibili, oppure che l’organizzazione di una prestazione complessa non può includere variabili da negoziare, o molte altre considerazioni basate sull’evidenza scientifica: le organizzazioni non vivono di vita propria e neppure le macchine, tutto passa dalla mano dell’uomo. Ed il processo di incorporazione? Pensiamo riguardi solo la persona che assistiamo o ci coinvolge direttamente? Riguardo all’incorporazione oserei proporre l’idea che il rapporto con il rene artificiale e la quotidiana preparazione della persona alla seduta dialitica pone l’operatore in uno spazio di confine nel quale diviene estensione della macchina non meno della persona in dialisi. Pensiamo alla ritualità che mettiamo nella preparazione delle macchine, in quanto infermieri, ed al non meno rituale rapporto della persona con il medico, che si prende carico non solo della patologia renale ma di tutta la complessità clinica e che quindi scandisce i tempi della malattia e della ricaduta di questa nella vita quotidiana della persona. Potremmo andare avanti per giorni su questi temi. La dialisi, i suoi tempi, le persone in essa coinvolte, o ad essa legate per motivi professionali compiono quindi una sorta di cammino per cui concludo riprendendo le parole che i Ba Nande recitano in occasione dei rituali di iniziazione: che il nostro viaggio, qui e oggi, generi degli uomini!

Bibliografia

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