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2011 Nazionale Suma

Due anni d’esperienza infermieristica nella gestione e nella prevenzione delle complicanze del Catetere Venoso Centrale (CVC) in emodialisi
Suma, C. Pastore, A. Scialpi, P. Siliberto, A. Miali, L. Lisi, G. Argese, G. Semeraro, F. Vignola, A. Urgesi, A. Altavilla, A. Curri, A. Maiorano, D. Mezzopane, M. A. Gallo, R. Giordano
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, P.O. Valle d’Itria, Martina Franca, Taranto, Italia Telefono 08/4835254-361 Fax 080/4835335 e-mail Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. E' necessario abilitare JavaScript per vederlo.

Introduzione

Il Catetere Venoso Centrale costituisce oggi una necessità inderogabile nella terapia emodialitica, data la complessità dei pazienti avviati al trattamento sostitutivo e l’esaurimento progressivo del patrimonio vascolare. Al tempo stesso il CVC è gravato da un’elevatissima morbilità e mortalità. Attualmente, è l’accesso vascolare di prima scelta nei pazienti acuti e uno dei più utilizzati in quelli cronici, anche in attesa di allestimento di una FAV. Tuttavia per quanto presenti degli indubbi vantaggi (facilità d’impianto e di sostituzione, precocità nell’utilizzo, non necessità di puntura), è soggetto a diverse complicanze, tre delle quali particolarmente importanti e, purtroppo ancora molto frequenti: il dislocamento, l’ostruzione/bassa portata e l’infezione. Quest’ultima risulta essere in USA la principale causa di batteriemia nel paziente emodializzato, con incidenza di 3.9 episodi/1000 giorni catetere. Il CVC a lungo termine è dotato di cuffie, le quali forniscono una barriera meccanica alla migrazione di microrganismi, inoltre favoriscono l’ancoraggio del catetere, ma non sono sufficienti ad evitare il movimento a pistone del catetere. Questo movimento <infatti> provoca dolore acuto sul punto d’uscita del catetere per l’irritazione meccanica spesso causa di flebite, consente ai microrganismi presenti sulla cute di risalire lungo la parte esterna del catetere e di entrare direttamente in circolazione. La gestione del CVC in emodialisi richiede qualificate competenze infermieristiche in grado di ridurre al minimo l’incidenza d’infezioni del sito d’inserzione, che spesso è l’elemento predisponente per ben più gravi infezioni sistemiche per via ematogena. L’infermiere ha un ruolo fondamentale, nella gestione diretta dell’accesso vascolare, nell’informazione e nell’educazione, concorre a limitare l’insorgenza delle infezioni e a mantenere una buona qualità di vita della persona assistita.

Scopo:

Progettare azioni e comportamenti semplici in grado di prevenirel’infezione dell’exit- site ed aumentare l’emivita del CVC, sia temporaneo sia permanente.

Materiali e Metodi

Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva nel periodo tra il 01/01/2009 ed il 31/12/2010 su 13 pazienti in emodialisi cronica (7 femmine e 6 maschi, con un’età media di 76 anni (range 47-98 anni), con un’età dialitica media di 7 anni e 4 mesi. Tutti i pazienti utilizzavano come accesso vascolare un CVC in silicone puro a doppio lume, con doppia cuffia in poliestere posizionato in vena giugulare interna destra. L’età media del CVC nella nostra popolazione era di 56.8 mesi (range 12.8-142.3 mesi); le caratteristiche demografiche dei pazienti non mostravano differenze statisticamente significative. Su tutti i pazienti veniva eseguita la disinfezione dell’exit-site con cloro elettrolitico allo 0,11%, quindi veniva posizionato un ring di schiuma idrofila assorbente in poliuretano, impregnata di clorexidina gluconato a rilascio prolungato. La schiuma ha la facoltà di assorbire i liquidi fino a 8 volte il proprio peso, mentre la clorexidina inibisce la proliferazione batterica sotto la medicazione e nella zona circostante anche in presenza d’essudato. Il ring veniva posizionato, direttamente a contatto con la cute del paziente e fissato mediante una medicazione trasparente semipermeabile, (permeabile al vapore ma non ai fluidi). Infine, il CVC veniva ancorato con un sistema di fissaggio, (Statlock®) un dispositivo adesivo dotato di un sistema d’ancoraggio di plastica rigida preformata, il quale ha lo scopo fondamentale di evitarne il movimento e prevenire la formazione di microtraumi cutanei in prossimità dell’exit- site del CVC. La medicazione così confezionata veniva lasciata in sede sette giorni. In ciascun paziente veniva, quindi, effettuata l’ispezione dell’exit-site ad ogni seduta emodialitica e veniva eseguito un tampone cutaneo di routine ogni tre mesi oppure in presenza di segni d’infezione. Durante il periodo osservato, un infermiere è stato responsabile della gestione infermieristica dei CVC. Sono state utilizzate 2 procedure :

  • Procedura per la medicazione dell’exit- site
  • Procedura per l’applicazione e la rimozione del dispositivo di stabilizzazione

Risultati

Abbiamo eseguito 78 determinazioni (tampone cutaneo per esame microbiologico) in 8 trimestri d’osservazione, con una percentuale d’infezione del 3,8% (3 positività su 78 tamponi). Nessuna infezione dell’exit-site ha determinato batteriemia con necessità di ricovero del paziente, sostituzione o dislocazione del CVC. In un caso solamente si è reso necessario l’utilizzo di antibiotico terapia per os sulla base dell’antibiogramma; i restanti due hanno risposto alla sola disinfezione dell’emergenza cutanea con soluzione di Cloro attivo al 0,55% (Amuchina al 50%) applicata per tre minuti 3 volte la settimana. La medicazione si completava con l’applicazione del ring di schiuma idrofila contenente clorexidina gluconato a lento rilascio, fissato con cerotto trasparente semipermeabile. Il controllo del tampone cutaneo a distanza di 7 giorni risultava negativo. La sopravvivenza a due anni dell’accesso vascolare risultava del 100% mentre la sopravvivenza dei pazienti era del 76.9%.

Discussione

Come ampiamente dimostrato in letteratura, l’incremento delle misure assistenziali asettiche, la gestione del CVC affidata a personale esperto, insieme all’ausilio di dispositivi medicati o di lock solution per la chiusura del CVC hanno consentito un incremento dell’emivita di questa tipologia di accessi vascolari, riducendo la morbilità e la mortalità per il paziente ma anche i costi di gestione. Tuttavia, noi riteniamo che, insieme all’impiego di device premedicati per la disinfezione e la cura dell’exit-site, l’utilizzo di sistemi di ancoraggio che riducono il movimento spontaneo del CVC sia in grado di aumentare l’efficacia della medicazione, prevenendo la formazione di microtraumi cutanei che rappresentano un‘ottimale porta d’ingresso per patogeni. Inoltre, aumentando il comfort del paziente, si riducono l’eventualità che egli stesso induca infezioni attraverso una manipolazione del CVC a domicilio.

Conclusioni

Semplici presidi e l’utilizzo di protocolli operativi interni standardizzati, condivisi da tutto il personale medico ed infermieristico hanno dimostrato un impatto positivo sulla sopravvivenza del CVC nel nostro Centro Dialisi.

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