Stampa

2011 Nazionale Panci

BUONE PRATICHE NELLA GESTIONE DEL CVC PER EMODIALISI
L. Panci, P. Boco - U.O. Nefrologia e Dialisi, Ospedale Alta Val d’Elsa, Azienda USL 7 Siena

Introduzione

Le infezioni e le trombosi rappresentano importanti complicanze dell’utilizzo dei CVCp per emodialisi.mCon l’estensione sempre maggiore di tale accesso vascolare, sicuramente collegato sia all’aumento dell’età anagrafica e/o dialitica degli utenti, sia all’esaurimento degli accessi vascolari nativi, si è reso necessario valutare l’efficacia del nostro protocollo di gestione del cvc. I CVC rappresentano perciò un aspetto quantitativamente rilevante (a causa dell’utilizzo in progressivo aumento), qualitativamente rilevante (sia per i notevoli benefici introdotti, ma anche per i potenziali rischi) e economicamente rilevante considerando sia l’elevato costo di tali presidi sia della gestione ordinaria, nonché delle complicanze correlate.

Scopo

Fermo restando l’obbligo per ogni azienda sanitaria di adottare le misure e le tecnologie disponibili per la prevenzione del rischio e la riduzione degli eventi avversi, siamo intervenuti con provvedimenti tesi all’applicazione di buone pratiche per la sicurezza del paziente. L’obiettivo è stato quello di ottenere i requisiti per l’accreditamento istituzionale concernenti la Gestione del Rischio Clinico, che rappresentano la condizione di base per realizzare un servizio sanitario più sicuro. Questo lavoro, intrapreso inizialmente per confermare un’ipotesi relativa ad un incremento delle infezioni e modificazioni del funzionamento di tale accesso vascolare, ha rappresentato lo strumento scientifico che ci ha permesso di ottenere il riconoscimento delle Buone Pratiche sull’utilizzo del CVC da parte della Regione Toscana.

Materiali e Metodi

Il percorso di studio intrapreso, ha stimolato gli operatori implicati nella gestione pratica del CVCp, alla ricerca di informazioni e approfondimenti su tale argomento. Il primo passo prevedeva una raccolta dei dati in nostro possesso rilevabili in maniera retroprospettica dalle cartelle cliniche, insieme alla consultazione delle linee guida esistenti. Contemporaneamente, con lo scopo di raccogliere ulteriori dati per un’analisi comparativa, abbiamo redatto un questionario con 20 domande riguardanti la gestione del CVC, dalle procedure utilizzate per la medicazione a quelle utilizzate per il mantenimento della pervietà (lock therapy). Le numerose e accurate evidenze scientifiche raccolte e l’elaborazione dei dati fornitici dalle risposte dei questionari inviati ad oltre 60 Centri dialisi nazionali, sono state relazionate e condivise in un audit interno che ha dato inizio al percorso vero e proprio. Abbiamo, in questa occasione, concordato di condurre uno studio prospettico per due anni, con lo scopo di monitorare il funzionamento e le complicazioni dell’accesso vascolare e, successivamente, di valutare se si fosse resa necessaria una revisione dei protocolli operativi e procedure da noi utilizzati.

Risultati

Analizzando i dati raccolti nel 1° semestre 2008 e nello stesso periodo del 2009 si è potuto rilevare un effettivo incremento del tasso di prevalenza delle infezioni accertate con esame colturale, anche se minimo (da 0,86 infezioni/anno/paz. a 1,06 infezioni/anno/ paz.) dati che comunque si attestano sui valori nazionali e che tengono conto non solo dell’aumento dell’età anagrafica e/o dialitica del paziente, ma soprattutto della durata di utilizzo del catetere. Dall’analisi invece, dei dati raccolti attraverso le risposte dei questionari pervenuti è emerso che le procedure adottate nella gestione del CVCp, sono pressoché equivalenti, eccetto che per due punti: la lock therapy e la disinfezione dei terminali. Circa il 70% delle lock-therapy vengono eseguite con Eparina sodica, mentre il restante 30% utilizza Citrato di Na, con o senza aggiunta di antibiotico (gentamicina). Le principali sostanze usate per la disinfezione dei terminali sono risultate l’Ipoclorito di Na e, in minor parte, lo Iodio Povidone. L’ipoclorito di Na è rappresentato da concentrazioni variabili che vanno dal 50% allo 0,5% e da tempi di contatto diversi. Sulla base delle risposte del questionario e, ovviamente, dopo aver consultato le Linee Guida Nazionali, abbiamo effettuato alcune variazioni alle nostre procedure e modalità operative, approfittando dell’introduzione di nuovi dispositivi farmaceutici:

  • utilizzo connettore needle-free a circuito chiuso con valvola + siringhe Luer-lock pre-riempite di sol. fisiologica 10cc. per priming o flush cvc;
  • applicazione al bisogno di medicazione antimicrobica a base di clorexidina (BIOPATCH) sull’emergenza cutanea.
A questo punto si è reso necessario istituire un nuovo Protocollo operativo per la gestione del CVCp. Dopo l’istituzione del nuovo protocollo, abbiamo nuovamente attivato il nostro processo sperimentale per testarne lvalidità. Il processo è quindi iniziato ancora da una nuova raccolta dati, alla quale è seguita l’analisi comparativa dei dati raccolti con quelli già in nostro possesso e la rielaborazione complessiva.La valutazione ha portato alla convalida dei nuovi protocolli, poichè si è evidenziato un esito positivo. Qualora l’esito avesse dato un risultato negativo sarebbe seguita la riattivazione del processo apportando ovviamente le necessarie modifiche. Vista la dinamicità del metodo adottato, si è reso indispensabile, per un corretto e continuo monitoraggio di tale accesso vascolare, progettare una nuova scheda di medicazione cvc, ampliata dei dati indispensabili per l’attivazione del processo in questione. Si è reso necessario inoltre porre maggiore attenzione alla registrazione, nella diaria giornaliera della cartella clinica, dei dati relativi al funzionamento del cvc. Tali modifiche apportate alle preesistenti Tabelle di Registrazione, ci hanno consentito una più facile e veloce raccolta dei dati e un impatto visivo che ci ha permesso di evidenziare una quasi costante correlazione fra infezione e malfunzionamento del CVC, con conseguenze sulla efficienza dialitica e quindi sul benessere del paziente. Da non tralasciare è l’aspetto economico legato alla risoluzione di tali complicanze (antibiotici specifici e fibrinolitici); un tempestivo e preventivo trattamento di queste riduce sicuramente i costi e va ad incrementare i benefici del paziente stesso.

Conclusioni

L’analisi dei dati raccolti nel 1° semestre 2010 ha messo in evidenza una riduzione del tasso di prevalenza delle infezioni (da 1,06 infezioni/anno/paz. a 0,87 infezioni/anno/paz.); tale dato a prima vista potrebbe apparire di minima rilevanza, ma se considerato nell’ambito di fattori quali:

  • aumento dell’età anagrafica dei nuovi portatori di CVC (ultraottantenni)
  • crescente inserimento in terapia dialitica di patologie altamente debilitanti (neoplasie, HIV, Mieloma,ecc.), diventa allora un dato abbastanza significativo.

L’obiettivo a cui si tende, sempre avvalendosi della dinamicità di questo processo scientifico-sperimentale, è quello di ridurre ulteriormente tale tasso di prevalenza. A tale scopo nell’anno in corso abbiamo preso in considerazione una nuova modifica al Protocollo Operativo per la medicazione del CVCp, utilizzando due operatori, anziché uno, per ridurre eventuali contaminazioni dai presidi e materiali non sterili (carrelli, disinfettanti…) e garantire la sterilità delle manovre. Una volta completato il percorso che porterà alla convalida o alla modifica di questo nuovo strumento operativo, stiamo programmando di riattivare il processo per testare la validità dell’utilizzo di kit monouso per la medicazione del CVC, soprattutto in assenza di due operatori disponibili all’esecuzione di tale pratica.