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2011 Nazionale De Rosa

La Dialisi Peritoneale Manuale nel neonato. L’esperienza dell’Unità Operativa Semplice Nefrologia e Dialisi Pediatrica
Manuela De Rosa - Azienda Universitario – Ospedaliera di Bologna, Policlinico S. Orsola – Malpighi

Sempre più sono le iniziative promosse a favore dell’infanzia con lo scopo di tutelare il bambino e la sua famiglia, soprattutto in momenti di difficoltà, dentro e fuori dall’ospedale; ed è grande anche l’impegno tradizionalmente espresso dagli infermieri che operano in ambito pediatrico, nella consapevolezza che i bisogni del bambino comportano specifiche e complesse risposte assistenziali. Il concreto contributo della professione infermieristica in ambito pediatrico si sviluppa quindi nella partecipazione all’identificazione dei bisogni di salute del bambino/ famiglia, nella realizzazione di un’assistenza infermieristica efficace, in collaborazione con l’equipe medica e utilizzando metodologie e strumenti adeguati al soddisfacimento del bisogno di salute del piccolo paziente, senza dimenticare l’importante sostegno psicologico dovuto perché, sopratutto quando la malattia o il trauma colpiscono il bambino, l’interno nucleo familiare ne viene coinvolto e diventa estremamente fragile. Il luogo in cui è stata definita ed elaborata la metodologia è l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna, dove da due anni è presente un’U.O. di Nefrologia e Dialisi Pediatrica, per la cura e il trattamento di malattie renali acute e croniche tipiche dell’età infantile. Tale attività viene svolta infavore di un bacino di utenza che non è limitato solo all’area metropolitana, bensì a tutto il territorio regionale e fuori regione in considerazione dell’alto valore specialistico delle prestazioni erogate. Alcune malattie renali comportano la necessità di un intervento sostitutivo: la DIALISI. La dialisi permette di sostituire il lavoro del rene quando, in situazioni primitive o secondarie, non assolve più ai suoi compiti. Obiettivo della dialisi è: eliminare dal sangue l’accumulo di sostanze tossiche derivanti dai processi metabolici, correggere l’acidosi metabolica, correggere gli squilibri elettrolitici, correggere il sovraccarico idrico. Attraverso la dialisi, l’insufficienza renale acuta e cronica può divenire una condizione che può essere controllata e stabilizzata, ma che richiede la partecipazione attiva e la responsabilizzazione del paziente e della famiglia nei confronti del trattamento. Esistono altre tipologie di pazienti che necessitano di trattamento dialitico e sono: i bambini con malattie metaboliche che coinvolgono il circolo dell’urea con iperammonimia (500 micromoli/l), cardiologici a seguito di by pass aorto-polmonare.ed oncologici. Le opzioni terapeutiche disponibili per il trattamento sostitutivo sono la dialisi peritoneale e l'emodialisi.

  • L'emodialisi (HD),
    secondo un concetto condiviso, non é il trattamento dielezione nell'IRA pediatrica, soprattutto nel bambino nelle prime fasce di età. Infatti, i fenomeni correlati all'emodialisi, quali l'uso di un catetere come accesso vascolare, il volume di sangue relativamente grande in circolazione extracorporea, il rischio di squilibrio dialitico, sconsigliano, tranne che in qualche eccezione, questo tipo di trattamento.
  • La dialisi peritoneale (PD)
    è quindi il trattamento di elezione nell'IRA inpediatria. Cateteri tipo Tenckhoff con una sola cuffia, sono utilizzati soprattutto nel neonato in cui si prevede un impiego temporaneo della PD, altrimenti la frequenza di leakage nei trattamenti più prolungati indirizza verso la scelta di cateteri a due cuffie. I volumi di carico sono inizialmente di 10 ml/kg per arrivare a 30 – 50 ml/Kg una volta stabilizzata la dialisi; le soste sono comprese tra 10 e 30 minuti. Il numero di cicli è regolato in base alle necessità individuali, con sedute giornaliere di 8-14 ore.

La dialisi peritoneale automatizzata (APD), tra le tecniche dialitiche, è quella preferita nei pazienti pediatrici per il trattamento cronico in quanto consente ai bambini di frequentare la scuola a tempo pieno, riduce gli impatti della dialisi sulla vita del bambino stesso e della famiglia, permette inoltre, grazie alla vasta gamma di opzioni disponibili, regimi dialitici personalizzati, in relazione alle necessità metaboliche di un organismo in crescita. Le ragioni di carattere clinico e tecnico per la scelta dell’ APD sono: una. migliore tolleranza al trattamento rispetto alla dialisi extracorporea, la possibilità di evitare la costruzione di un accesso vascolare, minori restrizioni di liquidi ed alimenti, il mancato utilizzo di terapia anticoagulante sistemica. Le controindicazioni relative all’APD sono: le aderenze intra-addominali da pregressi interventi chirurgici (es. correzione complesse anomalie urogenitali), lo shunt ventricolo-peritoneale (rischio infezione SNC), l’ureterostomia, pielostomia, ileostomia (rischio aumentato di infezioni exit site e peritoniti), l’impossibilità di impostare volumi indicati per neonati di basso peso alla nascita e prematuri in quanto la macchina imposta come valore minimo 60 cc. Peso ed età del paziente condizionano quindi la scelta del metodo dialitico; per bambini di basso peso alla nascita o prematuri, con ridotta dimensione dell’addome e con scarsa elasticità tessutale, è preferibile utilizzare una metodologia meno traumatica che sfrutta la precisione dell’automatismo e la flessibilità di gestione della metodica prettamente manuale, che definiamo convenzionalmente dialisi peritoneale manuale. La tecnica viene utilizzata per pazienti con un peso inferiore ai 6 Kg con patologie acute (insufficienza renale acuta post intervento cardichirurgico, asfisia prenatale, sindrome uremico emolitica) e croniche: (insufficienza renale cronica secondaria a rene policistico recessivo, valvole dell’uretra posteriore, ipoplasia renale). Questa metodologia utilizza inizialmente delle piccole quantità di carico 10-20 ml/Kg con dei tempi di sosta di 10-15 minuti. Data la rapida successione delle manovre dialitiche, dovute alla alta permeabilità peritoneale del neonato, è necessario avere sempre la presenza costante e continua di un infermiere dedicato, il quale dovrà anche monitorare frequentemente, in base alla prescrizione medica, i parametri vitali. Successivamente, qualora i tempi di carico sono ben tollerati, si potrà decidere di aumentare i volumi fino a un massimo di 30-40 ml. Il set per introdurre e drenare il liquido nell’addome del bambino è costituito da un sistema a Y, con connessione louer look attraverso cui è possibile infondere e drenare, manualmente e per gravità, anche piccole quantità di liquido dialitico che, utilizzando la macchina, non sarebbe possibile garantire. Il set è “chiuso”, sicuro da un punto di vista infettivo logico. Deve essere sostituito ogni 48 ore, ma quando si utilizzano farmaci o eparina deve essere sostituito ogni 24 ore. Per questo motivo si è pensato di creare un circuito dedicato a questa popolazione di pazienti e di utilizzarlo secondo la procedura di seguito descritta.

  • Mascherine
  • Cuffie
  • 1 telino sterile
  • Guanti sterili,
  • camice sterile,
  • sacche per dialisi
  • riscaldatore per sacche
  • 1 pinza klemmer non sterile
  • 1 pinza klemmer sterile
  • 1 deflussore da flebo a caduta
  • Una pompa siringa
  • 1 siringa da pompa da 60 ml
  • 1 set apposito per pompa con sensore per la pressione di infusione
  • 1 prolunga ( mod. LINKSET) con rubinetto a 3 vie
  • 2 rubinetti a tre vie
  • Urinometro
  • 1 raccordo universale ( mod. PORGES)
  • betadyne
  • garze sterili
  • antibiotico se prescritto
  • eparina se prescritta
  • aghi sterili

 

  1. Fase 1:
    Indossare la mascherina, il camice, cuffia e i guanti sterili
  2. Fase 2:
    Preparare il campo sterile sul quale appoggiare tutto il materialesterile
  3. Fase 3:
    Premedicare le sacche da dialisi come da prescrizione medica (metteresempre prima l’eparina e poi l’antibiotico).
    1. Ricordarsi di cambiare l’ago dopo ogni manovra (aspirazione farmaco-medicazione sacche)
    2. Posizionare la sacca da dialisi al di sopra del livello dell’addome del bambino
    3. Rompere il cono di frattura verde e far fluire il liquido nella camera inferiore
  4. Fase 4:
    Clampare a monte il collo della sacca con una pinza klemmer.Rompere il gommino in caucciù con una klemmer e inserire nella sacca il deflussor
  5. Fase 5:
    Aprire una siringa da 60 ml.,raccordarla ad un rubinetto a tre viefacendo attenzione che sul raccordo a T, il deflussore della sacca di dialisi si raccordi sulla via laterale perpendicolare
  6. Fase 6:
    In linea retta rispetto alla siringa, raccordare al rubinetto il set perpompa dotato del sensore di pressione da inserire nell’apposito spazio posto sul lato sinistro della pompa da infusione al circuito HOT LINE
  7. Fase 7:
    Raccordare al circuito HOT LINE la prolunga LINKSET
  8. Fase 8:
    A quest’ultima prolunga collegare un nuovo rubinetto a tre vie facendoattenzione di raccordarlo dalla parte a 90° perché le due estremità poste in linea retta collegheranno sempre e solo il paziente alla via di scarico
  9. Fase 9:
    Sulla linea retta del raccordo a T del rubinetto, collegare (all’appostodel paziente) il raccordo universale) la cui estremità distale (rispetto al paziente) prenderà raccordo con l’urinometro
  10. Fase 10:
    Provvedere al riempimento manuale del set per tutta la sualunghezza
  11. Fase 11:
    Connettere il raccordo a tre vie con:
    1. l’urinometro,
    2. il set della pompa d’infusione
    3. il set del paziente
  12. Fase 12:
    Posizionare la siringa in pompa, impostando i volumi e tempidell’infusione come da prescrizione medica.
  13. Fase 13:
    Eseguire un preliminare lavaggio del set all’inizio di tutto il processoe per ogni nuovo ciclo, così da eliminare possibili volumi di soluzione che nei tempi di sosta e scarico subiscono dispersione di calore perché al di fuori della hot line
  14. Fase 14:
    Verificare che la quantità di liquido di lavaggio sia la stessa chedrena nelle camere dell’urinometro (ricordarsi di svuotare l’urimometro)
  15. Fase 15:
    Chiudere, attraverso la valvola del rubinetto a tre vie posto vicino alpaziente, la via di scarico e dare così avvio al primo ciclo

Con questo sistema sono stati dializzati cinque bambini di cui quattro per IRA e uno per una malattia cronica. Questa metodica ha permesso di eseguire dialisi con successo anche in bambini molto piccoli; la funzione renale è stata recuperata e in un solo bambino c’è stata la necessità di sostituire il catetere perché ostruito.