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2011 Nazionale Biondaro

Qualità percepita in dialisi, criticità e possibilità di intervento per "garantire" la centralità dell'assistito
E. Biondaro, M Slaviero, A. Zambon - Nefrologia e dialisi ULSS 20 Verona

Introduzione

Un'analisi della letteratura in ambito scientifico ci dimostra, che la valutazione della qualità percepita da parte del paziente in trattamento emodialitico, non è procedura di routine nella maggior parte delle istituzioni sia a livello internazionale che soprattutto italiano. Al momento in Italia esistono pochi dati per un'analisi comparativa del grado di soddisfazione percepita dai pazienti emodializzati e di quali siano i fattori che predicano un minore o maggiore grado di soddisfazione del paziente. È plausibile che la scarsa frequenza con cui questi parametri vengono rilevati in maniera analitica risieda nella difficoltà di reperire strumenti adeguatamente validati per la loro misurazione. L'esigenza di trovare uno strumento che potesse misurare con adeguata accuratezza il grado di soddisfazione percepita nei pazienti che accedono al servizio di emodialisi della nostra struttura ospedaliera, è nata sia da un mandato istituzionale che vorrebbe come punto di forza implementare detta analisi, sia da un'esigenza degli operatori sanitari che si relazionano quotidianamente con una popolazione caratterizzata da un'intrinseca esigenza di un adeguato grado si compliance terapeutica. Dopo un'attenta analisi della letteratura scientifica, la scelta dello strumento è maturata nei confronti di un questionario utilizzato in un lavoro di ricerca pilota condotta all'interno degli ambulatori di emodialisi della Gambro Healthcare Italia S.p.A1 distribuiti sul territorio italiano nelle regioni Puglia, Lazio e Sicilia. All'interno di questo lavoro di ricerca è stato utilizzato il questionario CHOICE; si tratta di uno strumento pubblicato nel 1997 e validato per una popolazione prevalente di emodializzati degli Stati Uniti d'America, finalizzato alla rilevazione del grado di soddisfazione in materia di trattamento emodialitico. Questo strumento è stato sviluppato attraverso uno specifico processo, seguendo i modelli classici della ricerca sociologica, che comprendono la realizzazione di focus group, l'analisi dei risultati degli stessi e lo sviluppo dello strumento validato da testare nella specifica popolazione di interesse. La scelta di utilizzare questo strumento è stata motivata dall'aderenza del nostro scopo a quello dello strumento stesso, ossia la misurazione della soddisfazione del paziente emodializzato. Inoltre lo strumento possiede un alto grado di pertinenza con la lingua italiana, cosa di non facile riscontro nella letteratura scientifica.

Aspetti metodologici

Il questionario è stato somministrato a tutti i pazienti, accompagnato da una lettera di presentazione, nei mesi di Febbraio e Dicembre 2010. ur mantenendo l'anonimato, abbiamo chiesto ai pazienti l'indicazione del genere e dell'età dialitica.

Caratteristiche della popolazione

La popolazione oggetto della presente analisi è composta da 49 soggetti che afferiscono al nostro centro per ricevere il trattamento emodialitico con cadenza trisettimanale. Le principali caratteristiche della popolazione sono riassunte nella tabella I, la tipologia del servizio è prevalentemente ambulatoriale. Presentazione dei risultati dei questionari I dati raccolti con il questionario devono essere considerati solo esemplificativi, non potendo in alcun modo rappresentare in modo fedele ed esaustivo quelle che sono le opinioni della popolazione studiata. L'analisi è stata orientata in due direzioni: a) la costruzione della matrice dei dati per indagare l'andamento generale dei punteggi aggregati, b) gli items sono stati analizzati singolarmente elaborando le percentuali di risposte nelle varie modalità.

  1. La distribuzione dei punteggi totali
    Il primo passo è stata la costruzione e l'ispezione della matrice dei dati, questo ha permesso di identificare eventuali missing value, i presunti response set, la frequenza delle risposte non so/non rilevante, a tal riguardo una domanda (la19), è risultata particolarmente ricca di questo tipo di risposta, probabilmente a causa della scarsa presenza dell'assistente sociale presso la nostra struttura, per cui abbiamo ritenuto utile escluderla da questa prima analisi. Lo score è stato calcolato con le modalità precedentemente descritte, i punteggi grezzi convertiti in percentuali, è stata calcolata la mediana (85.3%), abbiamo diviso gli intervalli in terzili (1° terzile 80.7%, 2° terzile 90.8%). La tabella 2 riporta la distribuzione dei punteggi. Da questa prima elaborazione si può notare come il giudizio espresso, sia in generale positivo e la frequenza dei punteggi alti sia molto rappresentata. Questo dato risulta ancora più chiaro dopo aver identificato l'intervallo centrale della distribuzione. In questo spazio, che ha come estremo inferiore il punteggio identificato come 1° terzile e come estremo superiore quello del 2° terzile, sono concentrati ben 14 punteggi come si può vedere nella figura successiva. E' da considerare interessante la presenza di due gruppi di punteggi, racchiusi nella figura da due ellissi. Per quanto riguarda quello a sinistra, si può ipotizzare che il punteggio basso possa derivare da un elevato numero di risposte con punteggio 0, mentre quello di destra, più numeroso e riportante punteggi molto alti, potrebbe riguardare quei questionari nei quali si può rilevare la presenza di response set o nei quali il rispondente potrebbe essere stato influenzato dal fenomeno della desiderabilità sociale. L'analisi temporale rispetto alla rilevazione compiuta precedente non fa emergere sostanziali differenze nei risultati dei punteggi aggregati.
  2. Le risposte ai singoli items
    Abbiamo già visto nell'analisi dei punteggi aggregati che il gradimento espresso dai rispondenti al questionario si attesta decisamente su livelli alti, un uguale andamento ovviamente emerge anche dall'analisi delle risposte ai singoli items. Abbiamo quindi deciso di focalizzare l'attenzione su quei singoli items in cui le risposte negative assumevano qualche rilevanza. Si può affermare in generale che la popolazione maschile ha manifestato una tendenza, ad esprimere risposte negative, maggiore di quella femminile, per cui alcuni items sono stati analizzati solo per questo genere. L'analisi di questi items emerge nei dati della tabella 4. L'analisi degli items scelti sulla popolazione generale, sono riportati nella tabella 5. E' bene precisare per quanto riguarda la risposta all'item 6 che il paziente dializzato si affida in modo "totale" al medico nefrologo e più in generale al centro dialisi, per cui il rapporto con il medico di base è, in alcuni casi, molto "superficiale". Si rivolge a questa figura solitamente per le sole prestazioni che il centro dialisi non gli può garantire. La tabella 6 riporta infine le risposte all'item 22, distinte per genere.

Discussione

La valutazione della qualità delle cure in Italia ha assunto un ruolo centrale da un tempo piuttosto limitato, se confrontato ad esempio con la realtà dei paesi anglosassoni. La via che si è scelto di seguire nel nostro paese è stata quella dell'accreditamento istituzionale, un processo di valutazione sistematico e periodico, attraverso il quale un'agenzia esterna alla struttura oggetto di valutazione, verifica il possesso di standard qualitativi predeterminati relativi a condizioni strutturali, organizzative e di funzionamento che, se osservati, determinano la qualità dell'assistenza fornita2, consentendo alla struttura di erogare prestazioni quale ente appartenente al SSN. Vi è una generale concordia che i sistemi che prevedono il coinvolgimento di tutta l'organizzazione, le risorse umane e gli utenti del servizio sanitario, possano produrre i risultati più efficaci nell'ambito del miglioramento continuo della qualità. Assume un ruolo chiave la misurazione della qualità del processo assistenziale, nelle sue varie dimensioni: tecnica, professionale, nonché la misurazione della qualità percepita dal cittadino che usufruisce dei servizi sanitari. Questa dimensione riguarda vari aspetti quali: l'accesso alla struttura, il sistema di accoglienza, la considerazione della personalità della persona e dei familiari, il rispetto della personalità e della professionalità del personale. La qualità percepita assume quindi una fondamentale importanza nel sistema qualità di una struttura sanitaria e devono essere implementati strumenti idonei per misurarla. La ricerca bibliografica consente di identificare numerosi strumenti validati a tale scopo, anche se il numero di questi lavori si riduce drasticamente quando ci si indirizza verso particolari categorie di pazienti, quali ad esempio i dializzati, e quando si rientra nei confini nazionali. Risulta quindi molto difficile avere degli standard di riferimento per confrontare i risultati che emergono da queste indagini.

Conclusioni

Le conclusioni di questo lavoro vogliono mirare a sottolineare l'importanza di introdurre, migliorare e standardizzare la pratica della misurazione dei livelli di soddisfazione del paziente riguardo al trattamento dialitico. In particolare è necessario che il percorso di analisi passi attraverso scelte di tipo logico, gli strumenti devono essere validati, si devono creare le migliori condizioni al fine di ridurre fenomeni quali il response set e la desiderabilità sociale che possono provocare pericolose distorsioni dei dati. Per quanto riguarda il disegno della ricerca in tutte le sue fasi, sarebbe opportuno la creazione di sinergie esterne, ad esempio l'università, altri centri dialisi, organizzazioni di categoria, al fine di attingere alle risorse di cui si è magari sprovvisti. Fondamentale è garantire comunque la centralità del cittadino, la possibilità di raccogliere opinioni che siano il più vicino possibile a quello che egli realmente pensa. A questo riguardo vogliamo esprimere una critica sul questionario raccolto in modalità auto somministrata. Infatti, accanto ai sicuri vantaggi in termini di economicità, facilità di somministrazione ed elaborazione dei dati, vi sono alcune problematiche, specialmente quando si indagano simili categorie di pazienti. Oltre ad un livello intellettivo che talvolta non facilita la rilevazione, bisogna sottolineare alcune dinamiche che si possono instaurare. La dipendenza del paziente cronico dai sanitari, dalla macchina, dal centro dialisi, in alcuni casi potrebbe indurre lo stesso ad esprimere opinioni che evitino di "arrecargli danni" nel suo percorso assistenziale. Un'alternativa all'auto somministrazione potrebbe essere quella dell'intervista, la quale garantisce meglio l'anonimato e la possibilità di "aprirsi", ma risulta sicuramente più costosa e si scontra quindi con le ristrettezze economiche odierne. Si dovrebbe comunque uscire da una logica mirante solo alla misurazione del grado di soddisfazione rispetto ad una prestazione sanitaria, per puntare ad avere una visione più sistemica del paziente, al fine di poggiare su basi più solide gli interventi di miglioramento che la struttura è chiamata ad implementare. Sarebbe auspicabile poter integrare strumenti di tipo quantitativo, quali i questionari di gradimento, quelli sugli stili di vita, con indagini e tecniche di tipo qualitativo, quali ad esempio un utilizzo maggiore del focus group, come pure dare maggior ascolto alla "voce del paziente", con la narrative based.

Bibliografia

  1. Valutazione del grado di soddisfazione da trattamento nel paziente in emodialisi: metodologia di ricerca, strumenti, limiti e studio pilota trasversale. F. Pasini et al Giornale Italiano di Nefrologia, Anno 24 n.6, 2007.
  2. C.Cipolla e L. Mazza. C. Cipolla e L. Mazza, Le valutazioni della qualità. Sei modelli di valutazione della qualità dei servizi sanitari" in Giorgio Martiny e Alessandro Cataldo (a cura di) "Analisi, Intervento, Valutazione. Strategie sulla Qualità", Edizione ASL 22 Regione Piemonte, Acqui Terme, 1998.
  3. Valutazione del grado di soddisfazione da trattamento nel paziente in emodialisi: metodologia di ricerca, strumenti, limiti e studio pilota trasversale. F. Pasini et all Giornale Italiano di Nefrologia, Anno 24 n.6, 2007, pp584-594.
  4. C. Cipolla e L. Mazza. C. Cipolla e L. Mazza, Le valutazioni della qualità. Sei modelli di valutazione della qualità dei servizi sanitari" in Giorgio Martiny e Alessandro Cataldo (a cura di) "Analisi, Intervento, Valutazione. Strategie sulla Qualità", Edizione ASL 22 Regione Piemonte, Acqui Terme, 199