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2011 Nazionale Beltradi

Competenza dell’infermiere nell’applicazione di un protocollo per la valutazione della FAV: l’esperienza di un anno
R. Beltrandi, V. Guadagno - Nefrologia, Dialisi e Ipertensione Policlinico S.Orsola- Malpighi – Bologna

Background

Un accesso vascolare ben funzionante è il requisito principale per la somministrazione di un’adeguata dose di trattamento dialitico. La fistola nativa (FAV) è internazionalmente riconosciuta essere il migliore accesso vascolare finora possibile e il mantenimento di tale accesso è un punto critico nell’assistenza infermieristica e medica al paziente dializzato. In tale ottica, e per limitare al minimo possibile gli eventi di trombosi sono state messe in atto numerose strategie utilizzando diversi tipi di apparecchiature e di tecnologie. In alcune realtà ci si affida prevalentemente alla valutazione clinica dell’accesso, mentre in altre vengono messe in atto strategie volte a mantenerne sotto controllo la funzionalità. Presso il nostro centro era in uso la misurazione del ricircolo che veniva effettuata prevalentemente attraverso la tecnica dei tre prelievi per il dosaggio di urea e creatinina; in seconda posizione vi era l’impiego della tecnologia Transonic (tecnica UDT = ultra sound dilution technique) per il solo ricircolo.

Quesito

Ci siamo chiesti se fosse possibile mantenere un controllo stretto della fistola senza però dover procedere a dei controlli ripetuti troppo frequentemente, penalizzanti sul fronte del tempo per l’assistenza o dell’accuratezza dei risultati. V era inoltre la necessità di adottare un metodo ”razionale” che si avvalesse di parametri chiari e codificabili, non di “mere” impressioni riportate dal singolo operatore. È dunque possibile trovare un equilibrio tra razionalizzazione delle risorse ed ottimizzazione dei risultati? 

Intervento

Si è quindi deciso di introdurre la misurazione del flusso FAV affiancandola alle succitate tecniche utilizzandone i parametri in abbinamento alla valutazione obiettiva, praticata dal professionista che quotidianamente ne può valutare la performance: l’infermiere di dialisi. A tale scopo è stato creato un diagramma di flusso che indichi agli operatori come “gestire” i dati di cui entrano in possesso. Abbiamo poi creato una lista di fattori “predittori” che, abbinati al valore del flusso FAV ci danno la codifica dello stato di salute dell’accesso vascolare in esame. Tali parametri possono essere brevemente riassunti come segue: Dinnanzi alla totale assenza di segnali predittivi, possiamo parlare di “green flag”’ Dalla rilevazione di “green flag” si generano controlli da ripetere solo dopo 3 mesi In presenza di flusso FAV + un altro parametro alterato occorre attivarsi con il nefrologo per procedere alla fistolografia (“red flag”). A seguito di una dilatazione percutanea occorre eseguire una nuova rilevazione che rappresenta il nostro nuovo “tempo zero” per le rilevazioni successive In presenza di UN solo parametro alterato, siamo in presenza di “yellow flag”, il paziente dovrà essere tenuto sotto controllo più frequente per verificare l’effettiva tendenza (miglioramenti spontanei conseguenti ad adeguamento del peso secco, trattamento più efficace delle ipotensioni intradialitiche, o peggioramenti che possono richiedere un intervento successivo). Questo schema consente una ottima razionalizzazione del tempo degli infermieri), contrariamente a quanto riportato da altri studi in materia di monitoraggio della fistola artero venosa che prevedevano il controllo mensile, indipendentemente dal valore rilevato. Il controllo viene ripetuto mensilmente solo sulle FAV protesiche, poichè queste ultime sono statisticamente piu’ soggette a fenomeni trombotici e stenosi.

Disegno dello studio


L’intervento è stato applicato a tutta la popolazione di pazienti portatori di una FAV che ne permettesse l’applicazione, poichè i due aghi da dialisi devono essere applicati sullo stesso tronco di vaso per poter avere, in una fase della misurazione, il ricircolo al 100% (fase di inversione degli aghi per la misurazione del flusso tramite UDT). I dati raccolti nel corso di due anni riguardo il numero di fallimenti di FAV (2010 e 2011) saranno confrontati con quelli del biennio precedente (2008 e 2009) durante i quali si applicava unicamente la misurazione della % di ricircolo (biennio di controllo).

Materiali e metodi

È stato approntato un foglio di raccolta dei dati che rendesse possibile il confronto dei diversi valori dello stesso paziente nel corso del tempo, con uno spazio adibito all’annotazione del trend o tendenza, il valore del Kt/V ed eventuali note, compreso l’indicazione per il controllo successivo. Un operatore deputato a tale compito immette nel report informatizzato i parametri rilevati da tutti gli operatori infermieristici adibiti all’assistenza dei pazienti, ne valuta il trend, informa i medici per le “red flags”, stabilisce il periodo per la ripetizione del controllo e lo riporta sulla documentazione infermieristica. Questo lavoro ha permesso l’effettuazione di 361 misurazioni anzichè 1100 su un totale di 92 pazienti nel solo 2010 (meno di 1/3)

Risultati

Finora, dopo un anno appena di rilevazioni, i dati in nostro possesso sono già incoraggianti:

  • abbiamo assistito a 3 fallimenti di FAV di cui 2 erano stati classificati come “red flags”
  • sono state praticate 21 dilatazioni percutanee su pazienti classificati “red flag” con una attendibilità del 100% sui pazienti segnalati. In alcuni casi si è trattato di recidive su dilatazioni comunque efficaci, in altri casi si è trattato di stenosi tanto serrate da non consentire la soluzione del problema con una sola dilatazione
  • si è ricorsi alla chiusura chirurgica di 2 FAV altrimenti funzionanti per problemi di furto legato a deficit della circolazione arteriosa superstite (diabete, vasculopatia)
  • nel solo 2008 (periodo controllo1) abbiamo avuto 11 fallimenti di FAV

Conclusioni

Il metodo dell’UDT è già stato dimostrato da studi precedenti essere quello più affidabile per la rilevazione di stenosi a qualunque livello, necessita però di una fistola che ne consenta l’utilizzo. In un grosso centro dialisi il controllo mensile di tutti i pazienti è impraticabile per mancanza di risorse infermieristiche sufficienti. La creazione di un calendario di controlli e la presenza di un operatore infermieristico dedicato alla valutazione dei risultati ne rende più applicabile il principio senza penalizzarne troppo l’efficacia. La professionalità e l’esperienza clinica degli operatori infermieristici in dialisi esce da questa esperienza rinforzata e valorizzata a tutto vantaggio anche della qualità dell’assistenza e quindi del paziente stesso.