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2011 Nazionale Paradisi

Il percorso educativo pre-dialisi influisce sulla progressione dell’insufficienza renale cronica?
Uno studio retrospettivo comparativo.
Franco Paradisi, Infermiere, Maria Teresa Benedetto, Coordinatrice Infermieristica, Gasperina Maccarelli, Infermiera
U.O. Nefrologia e Dialisi, Ospedale S. Maria della Scaletta, Imola

Introduzione

Il registro Italiano di dialisi e trapianto “Report Referring to the Calendar Year 2007” evidenzia negli anni 1981-2007 un aumento del trend dei pazienti che iniziano il trattamento sostitutivo renale.(1) La persona affetta dalla malattia renale cronica richiede una “presa in carico”, le Linee Guida della Renal Physicians Association(2) raccomandano di fornire una educazione terapeutica sulla preparazione al trattamento sostitutivo renale al paziente, quando i suoi valori di Filtrato Glomerulare raggiungono valori inferiori a 30 mL/min/1,73 m2. L’invio tardivo dal nefrologo (Late Referral) aumenta la mortalità in dialisi(3,13), comportano l’inizio del trattamento sostitutivo in condizioni di emergenza con utilizzo del Catetere Venoso Centrale(4,13) con un incremento delle relative complicanze. Un invio precoce dal nefrologo (Early Referral) ed una corretta educazione terapeutica del paziente rende possibile mettere in atto tutte le procedure e le terapie per controllare la progressione della malattia, la pressione arteriosa, la glicemia nei pazienti diabetici, l’adeguatezza della terapia farmacologica e della dieta ipoproteica(5,6). Si rende possibile programmare in tempi utili il confezionamento della Fistola AteroVenosa o il posizionamento del Catetere Peritoneale. La Fistola AteroVenosa richiede un periodo di maturazione di circa 4 settimane prima di procedere con la venipuntura,(7) mentre il Catetere Peritoneale necessita di una attesa di circa 3 - 4 settimane prima di iniziare la dialisi(8). Risulta strategico mettere in campo tempestivamente un percorso educativo, rivolto alla persona malata ed alla sua famiglia, tale da poter rallentare la progressione dell’insufficienza renale(6), migliorare la conoscenza della malattia e dei suoi meccanismi di cura e stimolare eventuali modifiche del suo stile di vita. Ci si propone come obiettivo la condivisione e la motivazione del programma terapeutico attraverso una “scelta consapevole” da parte della persona sulla modalità dialitica al quale sarà sottoposto, dove le condizioni cliniche lo consentano. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l’educazione terapeutica “… incentrata sul paziente: comprende una consapevolezza organizzata, l’informazione, l’apprendimento dell’auto-cura ed il supporto psicologico riguardo la malattia, i trattamenti prescritti, l’assistenza, l’ospedale e gli altri ambiti assistenziali, l’informazione organizzativa, i comportamenti legati alla salute ed alla malattia… il suo scopo è di aiutare i pazienti e le famiglie a comprendere la malattia ed il trattamento, a cooperare con gli operatori sanitari, a vivere in modo sano, a migliorare o mantenere la qualità della vita” (9). V. Paris e L. Ballerini introducono un concetto nuovo “Nosogogy” che deriva dalla parola greca antica che significa malattia. “Nosogogy” potrebbe essere definita come la scienza che insegna ed educa gli adulti affetti da malattie croniche, che non hanno possibilità di guarigione, come nel caso dell’insufficienza renale cronica in quanto è una patologia degenerativa che conduce progressivamente ad un danno d’organo irreversibile. Medici ed Infermieri esperti e motivati nella cura ed assistenza della malattia renale, diventano educatori, conoscono e comprendono le caratteristiche e le dinamiche dei conflitti che insorgono nel paziente cronico e mediante una adeguata comunicazione lo spingono verso un grado sempre maggiore di autonomia (10).

Metodo

Allo studio retrospettivo vengono arruolati tutti i pazienti con insufficienza renale severa (VFG<30 ml/min) incidenti alla Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi di Imola che hanno iniziato il trattamento sostitutivo renale dal gennaio 2005 al novembre 2010, periodo temporale di circa 6 anni. Abbiamo escluso quei pazienti trasferiti che hanno iniziato il trattamento dialitico in altri centri dialisi ed i pazienti “Late Referral” inviati all’attenzione del nefrologo in ritardo, che iniziano la dialisi entro 3 mesi dall’invio al nefrologo.(13) Il campione dei pazienti è stato suddiviso in due gruppi, il primo è costituito dai pazienti che hanno partecipato e terminato il programma educativo pre-dialisi. Il secondo gruppo di controllo non ha seguito il percorso educativo, in parte per un rifiuto esplicito da parte del paziente in parte impossibilitati in quanto nei primi mesi del 2005, periodo esaminato nello studio, non era ancora stato attivato tale percorso all’interno della Unità Operativa. Il percorso di pre-dialisi che viene adottato fornisce un supporto multidisciplinare da parte del nefrologo, infermieri esperti in emodialisi e dialisi peritoneale, e si avvale di consulenze altri professionisti, quali psicologo, dietista ed assistente sociale.(11) Il percorso messo in atto nella nostra Unità Operativa ha previsto una serie di 4 - 7 colloqui ambulatoriali con la persona ed i famigliari, della durata di circa 60 minuti, nel quale vengono analizzati e discussi diversi moduli educativi riguardo la patologia renale, esami diagnostici, terapia farmacologica, dieta, aspetti sociali e relativi cambiamenti dello stile di vita(12). L’intervento attuato si è basato sull’ascolto, l’informazione e la responsabilizzazione del paziente sul percorso di cura da attuare, fino alla costruzione di una alleanza terapeutica. Sono stati utilizzati strumenti quali opuscoli informativi, materiale audiovisivo, se si è reso necessario, con il consenso della persona sono stata programmate visite del centro dialisi oppure un incontro con un paziente dializzato tale da poter condividere esperienze sulla malattia.

Risultati

I Pazienti incidenti alla Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi di Nefrologia e Dialisi nel periodo in esame (gen 2005 - nov 2010) sono stati 120, dei quali 16 trasferiti da altri centri e 18 considerati Late Referral, di conseguenza esclusi dallo studio. Il campione arruolato ha compreso un numero di 86 pazienti, il 65,4 % di uomini ed il 34,6 % di sesso femminile, con una età media al momento dell’inizio del trattamento sostitutivo di 69 anni, il 25,9 % del dei quali risulta essere affetto da una ulteriore patologia cronica quale il diabete. Dei Pazienti in esame il 56% risulta aver partecipato ad un percorso educativo di pre-dialisi, mentre il restante 44% non ha subito un percorso educativo strutturato. Analizziamo come l’intervento educativo pre-dialisi attuato sui pazienti del primo gruppo influisce rispetto al gruppo campione. Abbiamo preso in esame i dati emersi riguardo quattro aspetti di notevole importanza, che hanno un impatto sul beneficio della persona in cura e sul piano organizzativo all’interno della nostra Unità Operativa.

  1. Scelta del trattamento sostitutivo renale
    I pazienti del gruppo “pre-dialisi” hanno scelto nel 22,5% la dialisi peritoneale rispetto al 13,9% (1) che riflette la casistica del registro Italiano di dialisi e trapianto “Report Referring to the Calendar Year 2007” riguardo la scelta della dialisi peritoneale.
  2. Maturazione della Fistola AteroVenosa e del Catetere Peritoneale.
    Un dato significativo nei pazienti che hanno seguito il programma educativo è la riduzione dell’incidenza dell’utilizzo del Catetere Venoso Centrale temporaneo per l’inizio del trattamento sostitutivo renale. Viene introdotto il CVC temporaneo al 14,6% dei pazienti “pre-dialisi” mentre iniziano la dialisi con il CVC il 47,4% dei pazienti “non pre-dialisi” del gruppo controllo. Non si evidenzia una differenza rilevante nelle settimane di maturazione della Fistola AteroVenosa e del Catetere Peritoneale: una media di 17 settimane nei Pazienti “pre-dialisi” contro una media di 16 settimane dei pazienti “non pre-dialisi”.
  3. Progressione della funzionalità renale
    La valutazione della funzionalità renale viene valutata attraverso la misurazione del Volume Filtrato Glomerulare (VFG). Il VFG viene calcolato dalla clerance media di urea e creatinina dalla seguente equazione: (clerance creatinina + clerance urea)/2.(14) Il calcolo richiede i seguenti esami di laboratorio: creatinina, urea sierica, creatinuria e urea urinaria rilevata mediante la raccolta urine delle 24 ore.

I pazienti presi in carica a livello ambulatoriale hanno eseguito la valutazione del VFG mensilmente/trimestralmente sulla base delle attuali condizioni cliniche. La riduzione media del Volume Filtrato Glomerulare del gruppo pazienti che ha eseguito il percorso pre-dialisi risulta essere di 0,36 ml/min/mese rispetto ai 0,67 ml/min/mese del gruppo che non ha eseguito tale percorso.

Conclusioni

Nonostante l’ampia linea temporale dello studio, 6 anni, il numero dei pazienti arruolati (86) non può certo rappresentare un campione statistico sufficientemente rappresentativo. Abbiamo comunque rilevato dati che meritano essere analizzati e discussi, che stimolano molti punti di riflessione riguardo l’assistenza al “malato renale cronico”. La dialisi peritoneale viene scelta nel 22,5% dei pazienti del gruppo che riceve il percorso educativo, un percentuale maggiore rispetto al quella riportata dal RIDT relativa al 2007 (13,9%).(1) Il Paziente che si trova nella condizione di essere informato e di scegliere consapevolmente le diverse modalità di trattamento sostitutivo renale, si incrementa la scelta della dialisi peritoneale. Il dato evidente è la riduzione dell’utilizzo del Catetere Venoso Centrale temporaneo al momento dell’inizio della terapia, il 47,4% del gruppo “non pre-dialisi” introduce il CVC contro il solo 14,3% del gruppo “pre-dialisi”, con evidente beneficio per il paziente, per l’organizzazione della Unità Operativa ed inoltre con riduzione dei costi. Non si rilevano differenze sul tempo medio di maturazione della FistolaAteroVenosa e Catetere peritoneale, ci troviamo decisamente in sintonia con le raccomandazione delle linee guida(7,8) in quanto i tempi medi di maturazione rilevati sono di 17 settimane nei pazienti gruppo “pre-dialisi” rispetto le 16 settimane nei pazienti del “non pre-dialisi”. Premesso che la progressione della Insufficienza Renale Cronica nel paziente è soggetta e molteplici variabili, ipertensione, diabete, inadeguata “compliance terapeutica” nei confronti della dieta e della terapia farmacologica, senza poi considerare la comorbilità dei nostri pazienti. La nostra valutazione della riduzione mensile del Volume Filtrato Glomerulare nei due gruppi di pazienti, come indice di progressione dell’insufficienza renale, mette in evidenza, che la progressione della malattia cronica si riduce in quei pazienti che sono soggetti ad un percorso educativo; riduzione VFG di 0,36 (ml/min/mese) contro una più elevata riduzione del VFG di 0,67 (ml/min/mese) nei soggetti “non pre-dialisi”. Questo rallentamento della diminuzione del Filtrato Glomerulare può essere associata alla educazione terapeutica che viene fornita alla persona nei colloqui “pre-dialisi”.

Bibliografia

  1. SIN-RIDT 2009 Report Referring to the Calendar Year 2007 “ http://www.sin-ridt.org/sin-ridt.org.htm “ 50th. Congress of the Italian Society of Nephrology Bologna, October 2009
  2. Renal Physicians Association Clinical Practice Guideline: Appropriate Patient Preparation For Renal Replacement, J Am Soc Nephrol 14: 1406–1410, 2003
  3. W.C. Winkelmayer, W.F. Owen, R. Lewin, J. Avoen “A Propensity Analysis of Late Versus Early Nephrologist Referral and Mortality on Dialysis” J Am Soc Nephrol 14: 486–492, 2003
  4. J. Buck, R. Baker, A.M. Cannaby, S. Nicholson, J. Peters, G. Warwick “Why do patients known to renal services still undergo urgent dialysis initiation? A cross-sectional survey” Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 3240–3245
  5. G. Triolo, S. Savoldi “Quando iniziare la dialisi. Il paziente in pre-dialisi” Giornale Italiano di Nefrologia, Anno 25 S-41, 2008 / PP. S9-S20
  6. Zuccalà A, Benedetto MT, Di Nicolò P, Fantinati C, Fiorenza S, Rapanà R, “Controlli nefrologici ravvicinati e arresto della progressione nell’insufficienza renale severa”, Nefrologia clinica (Insufficienza Renale Cronica), 50° congresso SIN, Bologna 2009
  7. Linee guida K/DOQI “clinical practice guidelines for vascular access” revisione anno 2006
  8. Giornale Italiano di Nefrologia “Linee Guida per la dialisi peritoneale” Anno20, S-24 2003/pp. S109-S128
  9. Organizzazione Mondiale della Sanità, Ufficio Regionale per l’Europa, Copenhagen “ Educazione terapeutica, del paziente - Programmi di formazione continua per operatori sanitari nel campo della prevenzione delle patologie croniche” Rapporto di un Gruppo di Lavoro OMS, 1998
  10. L Ballerini, V Paris “Nosogogy: When the learner is a patient with chronic renal failure” Kidney International (2006) 70, S122–S126
  11. G. Buccianti, I. Baragetti, E. Alberghini, S. Furiani, N. Musacchio “La presa in carico precoce nell’insufficienza renale cronica: un nuovo approccio” Giornale Italiano di Nefrologia, Anno 22 n. 2, 2005 / pp. 134-139
  12. Programma educativo pre-dialisi per il paziente e per la sua famiglia “Conoscere per curarsi”, Baxter
  13. Guidelines 2010, The Author Journal compilation Asian Pacific Society of Nephrology “Timing of referral of chronic kidney disease patients to nephrology service” Nephrology 2010; 15, S2–S11
  14. ERA-EDTA “European best practice guidelines for haemodialysis” Part 1. Section 1: Measurement of renal function when to refer and when to start dialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17: 7-9
  15. B. Cianciaruso “Linee Guida per la terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica” Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20, S-24 2003/pp. S48-S60