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2011 Nazionale Simari

PROGETTO
L’ INFERMIERE REFERENTE TRAPIANTI INTRODUZIONE E SITUAZIONE ATTUALE
Infermieri: Simari Benvenuto Antonio e Tacconi Alessandra
Dottoressa Anna Bandini Coordinatore Infermieristico Antonella Bellini - Bologna

Il trapianto renale, grazie alla qualità dei risultati sul piano clinico, riabilitativo e socio economico, rappresenta oggi la soluzione terapeutica ottimale per il trattamento dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica in fase terminale. In Italia sono oltre 25.000 i pazienti che finora sono stati sottoposti ad intervento di trapianto renale e oltre 500.000 in tutto il mondo. Presso l’U.O. di Nefrologia Dialisi e Trapianto diretta dal Professor Sergio Stefoni del Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi di Bologna sono stati realizzati dal 1967 ad oggi oltre 1785 interventi di cui 1643 da cadavere e 142 da vivente, collocandoci così al secondo posto nazionale per quantità di trapianti renali eseguiti. Nonostante in diversi paesi si siano attivate nuove iniziative atte ad aumentare il numero di reni disponibili (una migliore organizzazione medica,programmi di educazione,l’utilizzo di donatori cadavere marginali ed il trapianto da donatore a cuore fermo) rimane ancora enorme la sproporzione tra richiesta ed offerta di organi da trapiantare In alcuni Paesi si cerca di alleviare la discrepanza tra richiesta ed “offerta “di reni incrementando il trapianto da vivente; il ricorso a questa pratica sta facendo registrare un incremento notevole. Il trapianto da donatore vivente offre, tuttavia,altri benefici oltre a quello di aumentare il pool dei reni disponibili e quindi ridurre le liste ed i tempi d’attesa: sopravvivenza renale migliore, maggiore compatibilità, riduzione al minimo dell’ischemia fredda e dei rischi di trasmissione di infezioni o neoplasie che possono sussistere nella donazione da cadavere. Il trapianto prima dell’inizio del trattamento sostitutivo inoltre può essere eseguito anche tra individui ABO incompatibili offre, infatti, la possibilità di “scambi” di rene tra coppie di donatori/riceventi incompatibili (trapianti di rene in modalità cross-over). La rapida evoluzione del processo di cura e le aspettative in costante mutamento dei pazienti e dei loro familiari richiedono flessibilità e riorganizzazione dell’assistenza e dei trattamenti. Questa evoluzione include, in maniera inequivocabile, l’aumento di competenze tecniche specialistiche, di capacità comunicative e di una stretta collaborazione ed integrazione tra medici ed infermieri. Oggi il sistema salute non può più prescindere, data la sua elevata complessità, da una stretta interazione tra cura ed assistenza; il raggiungimento di prestazioni ottimali e di alta specializzazione non può svincolarsi da un’azione integrata di ogni singolo professionista. Il trapianto di organi e tessuti è il prodotto di un percorso organizzativo multifasico e multidisciplinare che, attraverso il coinvolgimento di numerosi professionisti, permette di arrivare, partendo dall’individuazione del potenziale donatore, alla seconda fase del processo, che inizia con l’atto operatorio e continua nel tempo con il follow-
up del paziente trapiantato. Il programma aziendale “trapianto renale”, si articola in tre fasi:

  1. pre trapianto (Amb. Lista)
  2. trapianto (S.O. blocco2 – Chir. Pinna – Rianimazione Martinelli-Nefrologia Stefoni)
  3. post trapianto (Nefrologia Stefoni – Day service trapianto)
La fase pre trapianto che si esplica in Ambulatorio, vede il coinvolgimento di varie figure professionali di diverse discipline: 1 medico, 1 specializzando medico e 1 segretaria amministrativa. Nonostante ciascuno dei professionisti e delle strutture coinvolte seguano percorsi codificati ed accreditati le criticità che emergono sono:
  • frammentazione assistenziale;
  • mancata presa in carico globale del paziente;

Le esperienze internazionali e nazionali vedono il coinvolgimento di una figura infermieristica che si faccia carico del paziente durante tutto il suo percorso, garantendo la presa in carico globale , la continuità assistenziale e rappresentando il “collante” fra i vari professionisti e i passaggi nelle diverse strutture. L’esperienza ad oggi maturata, porta a riconoscere che l’informazione, l’educazione, le relazioni, siano punti cruciali da presidiare per la compliance del paziente anche alla luce dello sviluppo del programma trapianto da vivente.

Obiettivi del progetto

  1. Adottare un modello organizzativo assistenziale che privilegi il lavoro in team mettendo al centro il paziente, la sua qualità di vita e la famiglia.
  2. Individuare un infermiere di riferimento (una sorta di facilitatore del percorso) che:
    1. fornisca in modo strutturato informazione ed educazione terapeutica
    2. garantisca una visione complessiva di tutto il percorso, ma si occupi specificatamente della fase pre trapianto e dal follow up in poi
    3. Migliori il collegamento ed il passaggio di informazioni fra il centro di riferimento trapianti ed i centri dialisi e curi l’aggiornamento delle medesime inviato periodicamente grazie all’elaborazione di documentazione infermieristica dedicata.
  3. Rimodulare il percorso per il trapianto da vivente
  4. Rimodulazione del Day Service.

Risultati attesi:

  1. compliance del paziente
  2. ottimizzare il lavoro in team
  3. presa in carico dei candidati al trapianto da vivente sia donatore che ricevente
  4. ridurre la frammentazione delle attività
  5. garantire l’integrazione tra ICM e Ref. Trapianto nella fase di dimissione e durante il follow-up nell’ottica della continuità assistenziale da erogare al paziente
  6. elaborazione di documentazione infermieristica informatizzata

L’Infermiere individuato: Afferisce al Coordinatore Infermieristico dell’U.O. di degenza e trapianto è inserito nel turno di reperibilità, è inserito nella turnistica dell’U.O. mantenendone il collegamento svolge la propria attività prevalentemente nell’area ambulatoriale

Le principali funzioni ed attività

Fase pre trapianto

Inserimento in lista
(lunedì e giovedi prime visite, il mercoledì controllo degli esami e inserimento in lista).

  • Accoglienza, raccolta dati, fornisce le prime informazioni inerenti il percorso
  • Pianifica gli esami strumentali/ diagnostici come da protocollo e ne verifica la loro attuazione
  • Organizza le visite di valutazione con chirurgo, anestesista e pianifica ulteriori indagine diagnostiche richieste dal tema (medico nefrologo, chirurgo, anestesista)
  • Mantiene stretto collegamento con il personale infermieristico dei vari ambulatori anche al fine di ottimizzare i tempi di attesa delle viste e il recupero della documentazione clinica
  • Organizza la visita con medico nefrologo per l’inserimento in lista
  • Riferisce al medico nefrologo, prima della valutazione, particolari criticità rilevate durante il primo colloquio o sorte nel percorso di valutazione
  • Fornisce un rinforzo informativo/educativo al paziente e famiglia in merito al percorso ed agli stili di vita
  • Svolge attività di consulenza anche telefonica per donatori, riceventi e famiglie
  • Redige documenti, protocolli, linee guida, opuscoli informativi rivolti a donatore, ricevente e famiglie
  • Organizza incontri informativi e di sensibilizzazione alla donazione per la comunità
  • Gestisce le informazioni ed i dati relativi a riceventi e donatori avvalendosi di programmi informatici, rendendo così efficace l'approccio collaborativo all'interno del team inter-multidisciplinare con un buon sistema di comunicazione
  • Instaura con donatore,ricevente e famiglia una relazione continua basata sulla fiducia, rispetto, comunicazione che durante la presa in carico sviluppa interventi preventivi, qualità e continuità assistenziale, sostegno e rinforzo educativo
  • Esercita un controllo sulla qualità e sui costi dell'assistenza garantendo i trattamenti importanti ma evitando ricoveri impropri (es.per indagini di idoneità ricevente o donatore)
  • Partecipa ai meeting mensili (valutazione dei candidati in lista) e pianifica eventuali azioni di miglioramento

Trapianto da vivente:

oltre alle sopra indicate attività si occupa anche della presa in carico del donatore predisponendo il percorso diagnostico per l’idoneità alla donazione. pianifica con il nefrologo incontri per la valutazione dei referti e la programmazione del percorso, presidiandone tutti gli aspetti, organizzativi assistenziali ed educativi.

Fase di trapianto

Allerta

  • valuta congiuntamente al nefrologo e al Personale della degenza eventuali azioni di miglioramento da adottare al percorso di trapianto
  • effettua le reperibilità e svolge tutte le attività necessarie per garantire il percorso di trapianto

Post trapianto

  • si interfaccia costantemente con l’U.O. di Degenza in particolare col l’ICM per la futura presa in carico dei pazienti portatori di trapianto
  • instaura con il paziente trapiantato e la famiglia una relazione terapeutica continua
  • interagisce con il personale dell’ambulatorio nefrologico facendosi carico dei pazienti che afferiscono alla lista trapianto e al day service trapianto
  • si interfaccia con l’Associazione dei pazienti portatori di trapianto, per raccogliere eventuali suggerimenti.

Partecipa infine in modo attivo alla “campagna di sensibilizzazione al donazione d’organo anche da vivente”.