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2011 Nazionale Mosconi

PERCHE’ IL TRAPIANTO E NON LA DIALISI
Giovanni Mosconi, Elisa Persici, Giulia Ubaldi, Lucia Stalteri, Giorgio Feliciangeli, Sergio Stefoni
U.O. di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Dipartimento di Medicina Interna, dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche, Policlinico S. Orsola, Università di Bologna, Bologna.

Il trapianto di rene rappresenta oggi la miglior opzione terapeutica per i pazienti affetti da insufficienza renale cronica terminale in trattamento dialitico sostitutivo (emodialisi, dialisi peritoneale). E’ ampiamente documentato in letteratura che la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a trapianto renale è superiore rispetto a quella dei pazienti in dialisi che restano in lista d’attesa, pur in presenza di caratteristiche anagrafiche e cliniche sostanzialmente sovrapponibili. Questo dato è stato riportato brillantemente da Wolfe ed è stato successivamente confermato da Ojo anche in presenza di donatori marginali [1-2]. Lo stesso Wolfe più recentemente ha confermato che la mortalità è maggiore nei pazienti che restano in lista di attesa rispetto a quelli trapiantati (singolo trapianto di rene, trapianto combinato rene/pancreas); evidenzia peraltro come la mortalità in queste categorie di pazienti resti significativamente maggiore rispetto alla popolazione generale [3]. Il trapianto renale migliora la qualità e l’aspettativa di vita permettendo ai pazienti dializzati di recuperare una piena vita sociale e lavorativa sottraendoli dalle continue necessità di trattamento dialitico. I dati della letteratura confermano un’ottima sopravvivenza a cinque anni dal trapianto, sia dell’organo trapiantato che del paziente; tali sopravvivenze sono significativamente migliorate negli ultimi anni grazie al miglioramento degli schemi di terapia immunosoppressiva (drastica riduzione degli episodi di rigetto). Restano peraltro ampi margini di miglioramento sulla sopravvivenza a lungo termine che risulta ancora gravata dallo sviluppo di nefropatia cronica del rene trapiantato (CAN) e dal rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare. Il paziente uremico è gravato da numerosi fattori di rischio in grado di accelerare il decorso della malattia aterosclerotica e aumentare il rischio di eventi acuti cardiovascolari. Ai fattori di rischio tradizionali, presenti nella popolazione generale, se ne associano altri specifici del paziente uremico e correlabili sia all’insufficienza renale cronica sia al trattamento sostitutivo artificiale (anemia, metabolismo calcio/fosforo, infiammazione cronica subclinica, malnutrizione, calcificazioni vascolari, stress ossidativo, sovraccarico idrico, ecc.)[4]. Tali fattori spesso coesistono e si aggravano con il passare degli anni in dialisi; uno dei principali indici prognostici di outcome sia del trapianto che del paziente è rappresentato dalla durata del periodo di trattamento dialitico [5]. L’elevata morbidità insieme all’aumento dell’età media della popolazione dialitica, hanno determinato negli ultimi anni, una modificazione delle caratteristiche dei programmi di trapianto renale. In particolare si è assistito ad un aumento dell’età media dei riceventi, un ampliamento dei criteri di idoneità con conseguente incremento delle comorbidità dei pazienti in lista; concomita un allungamento del tempo medio d’attesa, tutti fattori che condizionano un aumentato rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti candidati a trapianto durante la permanenza in lista d’attesa [6-8]. Dai dati americani viene riportata una mortalità annuale in lista d’attesa compresa tra il 3 e il 6,4%, maggiore nei pazienti diabetici e in quelli con età maggiore di 60 anni [9]. I dati italiani del Centro Nazionale Trapianti relativi al 2010, mostrano un’attesa media per trapianto renale di 2,93 anni con una mortalità in lista del 1,43%. Ovviamente un programma di trapianto non è privo di problematiche cardiovascolari; in particolare il rischio d’insorgenza di eventi cardiovascolari, legati allo stress chirurgico ed alla terapia immunosoppressiva, risulta più elevato nei primi mesi dopo il trapianto rispetto ai pazienti che restano in lista d’attesa [10]. A lungo termine l’infarto miocardico costituisce la principale causa di mortalità cardiovascolare e rappresenta circa il 50% delle cause di morte con trapianto renale funzionante [11]. In questo contesto la valutazione pre-trapianto del ricevente rappresenta un punto cruciale e lo studio approfondito dei fattori di rischio permette di identificare e trattare i problemi clinici coesistenti (es. ischemia miocardica inducibile) che possono comportare l’insorgenza di eventi cardiovascolari nell’immediato post-trapianto. La stratificazione del rischio (storia clinica e nefrologica, precedenti problemi cardiovascolari, età, sesso, stili di vita, comorbidità, ecc) permette di seguire algoritmi differenti per definire l’idoneità al programma di trapianto. Per quanto riguarda l’aspetto cardiologico in pazienti giovani, privi di fattori di rischio, l’idoneità si basa su indagini non invasive quali l’elettrocardiogramma, l’ecocardiogramma e la radiografia del torace; nei pazienti di età superiore a 50 anni è richiesto un test per ischemia miocardica inducibile. In presenza di anamnesi positiva per cardiopatia ischemica, diabete mellito o lunga storia nefrologica e dialitica, si può proporre l’esecuzione di uno studio angiografico coronario, con eventuale correzione endovascolare o chirurgica delle stenosi emodinamicamente significative [12-13]. Analoghi criteri vanno riservati all’apparato vascolare addominale; si parte da indagini di primo livello (ecodoppler) ad indagini di secondo livello (angioTC, angioRM) in presenza di fattori di rischio, fino a richiedere indagini angiografiche in pazienti particolarmente complessi. Altri aspetti importanti che meritano una valutazione preliminare che permetta di identificare il livello di rischio, sono costituiti dall’anamnesi e dalle indagini per neoplasia e malattie infettive che possono slatentizzarsi in corso di terapia immunosoppressiva ed incidere sull’outcome dell’organo trapiantato e/o del paziente. Dall’insieme dei dati riportati dai vari studi, emerge che la durata del trattamento dialitico prima del trapianto costituisce un importante ed indipendente fattore di rischio sia per la mortalità del paziente che per la sopravvivenza dell’organo trapiantato [5]. La dialisi comporta un’evoluzione più accelerata del danno vascolare e metabolico, che può predisporre ad un peggiore outcome. La presenza di calcificazioni, anche coronariche, oltre a costituire un marcatore precoce di aterosclerosi rappresenta un fattore predittivo di mortalità e morbilità cardiovascolare. Alcuni autori hanno riscontrato una progressione delle calcificazioni coronariche anche dopo trapianto, soprattutto in quei pazienti con maggior compromissione vascolare (Agatston score) [14]. In considerazione del fatto che la malattia cardiovascolare è attualmente la principale causa di mortalità e morbilità del paziente trapiantato nonché la principale causa di morte con rene funzionante l’attenzione dei medici e del personale sanitario si deve concentrare su quei fattori di rischio potenzialmente modificabili quali astensione dal fumo, correzione delle alterazioni metaboliche (iperglicemia, dislipidemia), ipertensione arteriosa, attività fisica, riduzione del peso corporeo, ottimizzazione del bilancio calcio/fosforo in fase pre e post-trapianto [15-16]. Un discorso particolare meritano i pazienti “critici” (pazienti di età avanzata con comorbidità) nei quali va adeguatamente valutato il rapporto rischi/benefici; per una corretta valutazione vanno considerati l’esperienza del Centro, la aspettativa di vita del paziente, la consapevolezza del paziente circa i rischi operatori e perioperatori. In ogni caso il giudizio finale circa l’idoneità al trapianto deve scaturire da una valutazione multidisciplinare (nefrologo, chirurgo, anestesista) con la condivisione della decisione da parte del paziente. Il problema principale nella situazione attuale delle lista di attesa riguarda il monitoraggio periodico dei pazienti già giudicati idonei all’inserimento in lista [17]. Anche per questo aspetto la stratificazione del rischio e la periodica rivalutazione presso il Centro Trapianti costituiscono la base per una corretta gestione della lista. Indagini di follow-up cardiovascolare devono analizzare età e comorbidità dei pazienti; viene proposto un controllo annuale nei pazienti a maggio rischio (diabetici, età superiore a 65 anni). Nell’ambito della Lista di Attesa di Trapianto Renale da donatore cadavere i criteri di allocazione costituiscono un elemento di grande rilievo etico e pratico. La discrepanza numerica fra donatori e riceventi impone delle scelte nei criteri di allocazione che devono cercare di bilanciare equità ed ottimale utilizzazione di un “bene prezioso e limitato” quale la disponibilità di organi da trapiantare [18]. L’argomento è tuttora molto dibattuto anche in ambito internazionale (revisione criteri UNOS 2011). I criteri oggi utilizzati in Emilia Romagna (compatibilità HLA, tempo di attesa in lista, differenza di età donatore/ricevente) risultano ben traducibili in numeri (score); sono basati su dati scientifici, ma ovviamente vanno rivalutati ogni anno alla luce dell’evoluzione delle conoscenze tecniche; negli ultimi anni è stato dato un sempre maggior rilievo al tempo di attesa in lista. Il divario crescente tra il numero delle donazioni e quello dei pazienti in lista d’attesa, ha portato alla ricerca di nuove soluzioni per incrementare il pool di organi disponibili, come l’allargamento dei criteri di accettazione dei donatori (donatori a rischio calcolato), l’accettazione di reni da donatori marginali, programmi di doppio trapianto renale e la donazione da vivente. In particolare il trapianto renale da donatore vivente offre dei vantaggi rispetto al trapianto da cadavere, rappresentati da una miglior sopravvivenza del paziente e del rene trapiantato e dalla possibilità di programmare l’intervento, riducendo il tempo d’attesa in dialisi o evitando del tutto il trattamento sostitutivo (trapianto pre-emptive). Conclusioni Alla luce dei dati al momento disponibili il trapianto di rene costituisce la miglior opzione terapeutica per i pazienti uremici che necessitano di trattamento sostitutivo artificiale. Per ogni singolo paziente va definita una stratificazione del rischio; nei pazienti critici vanno adeguatamente valutati vantaggi e benefici. Una corretta gestione della lista di attesa deve comprendere una periodica rivalutazione dei pazienti candidati al trapianto per una ottimale utilizzazione delle risorse. Complessivamente il programma trapianto va inserito nel ventaglio delle terapie disponibili per il trattamento dei pazienti uremici; come detto da un pioniere della nefrologia e del trapianto (Merril 1978) “il problema principale non è quale sia la migliore opzione tra dialisi e trapianto, ma quale sia la miglior combinazione dei due programmi per i pazienti affetti da insufficienza renale cronica terminale” [19].

Bibliografia

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  3. Wolfe RA, McCullough KP, Schaubel DE, Kalbfleisch JD, Murray S, Stegall MD, Leichtman AB. Calculating life-years from transplant (LYFT): methods for kidney-pancreas candidates. Am J Transplant 2008;8(4):997-1011.
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