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2011 Nazionale De Tommaso

 

Nuovo strumento per la valutazione delle criticità del paziente dializzato
M. Bonora, S. Boschi, S. Castorina, T. De Tommaso, F. Lanzoni, C. Mazzini, E. Minonne, C. Montemagno, G. Sauna, M.P. Fiorito
Azienda Ospedaliera Policlinico S. Orsola Malpighi , U.O. Nefrologia Dialisi e Trapianto sez. Emodialisi - Bologna

Introduzione

Il centro ospedaliero presso il quale operiamo, nell’ambito del panorama delle patologie renali, ha registrato negli ultimi anni un evidente cambiamento della popolazione dialitica. Tale cambiamento si è manifestato attraverso un aumento dell’età media dei pazienti e un conseguente incremento delle comorbilità associate alla patologia di base; tutto questo ha portato ad un peggioramento delle condizioni cliniche. Nell’ottica della revisione della documentazione infermieristica, il gruppo ha manifestato l’esigenza di creare una scheda che potesse permettere di valutare la criticità del paziente in maniera oggettiva e globale fornendo una valutazione sia da un punto di vista psicologico e fisico, che da un punto di vista assistenziale e che fosse al contempo di facile utilizzo e sintetica.

Obiettivo

Migliorare la qualità dell’assistenza infermieristica ottimizzando le prestazioni erogate attraverso la creazione di un documento specifico che abbiamo chiamato
“indice di criticità della persona dializzata”.

Metodo

Il documento è nato dalla pratica lavorativa quotidiana nella nostra U.O., tenendo in considerazione i suggerimenti che l’intera equipe infermieristica esponeva al gruppo. Esempi utili per la strutturazione del documento sono state le scale di valutazione infermieristica già esistenti La scheda è stata suddivisa in due parti, la prima riferita al grado di accettazione della patologia e la seconda alla gestione assistenziale. È stato attribuito per ogni voce, un valore numerico da 1 a 4 in questo modo l’indice di criticità della persona dializzata varia in un range compreso da 8 a 32. Esaminiamo ora le singole voci che compongono le sezioni:

  • sezione I “ Grado di accettazione della patologia”:
    abbiamo valutato l’aspetto psicologico ed emotivo, la compliance verso la terapia domiciliare e la risposta verbale. Nel caso dei pazienti ricoverati presso centri ospedalieri o residenza sanitaria assistita, o qualora non sia rilevabile si attribuisce di default il punteggio massimo alla voce “compliance verso la terapia domiciliare”, in quanto l’assunzione del farmaco non è più un atto volontario della persona ma è subordinato al ricovero stesso e mediato dal personale infermieristico. Un discorso analogo lo si può fare per la “risposta verbale”, nel caso del paziente straniero che non parla la lingua italiana.
  • Sezione II “Gestione Assistenziale”:
    vengono valutate la deambulazione, lo stato igienico, il controllo dei liquidi e la dieta. Questi items sono stati inseriti nella gestione assistenziale in quanto parametri che influiscono sulla seduta dialitica ma che non sono strettamente legati ad essa; mentre la stabilità emodinamica ed i sintomi da disequilibrio sono subordinati alla meccanica chimico/fisica del trattamento emodialitico.

Fase successiva è stata la verifica del documento: “L’ utilizzo da parte di operatori diversi influisce sulla valutazione del medesimo paziente? ”. La validazione è avvenuta coinvolgendo il personale che non ha partecipato alla creazione della scheda; al quale si è chiesto di valutare un campione di 11 pazienti presi dal bacino di afferenza al centro dialisi, che in quel momento contava 116 persone. Il nostro reparto è strutturato su due settori con 4 camere per settore e 3 pazienti per ogni camera. Sono state scelte 2 camere per ogni settore e consegnate all’ infermiere responsabile della camera una scheda per ogni paziente mentre all’infermiere di supporto sono state consegnate 6 schede. Le valutazioni di entrambi gli operatori hanno valori simili, le differenze si riscontrano quando l’infermiere di supporto ricorre alla propria memoria storica.  Su 11 paz. valutati si può vedere che i valori sono stati più o meno simili, per es. nel paz. Num 1 i risultati sono molto simili nonostante alcune lievi discrepanze, mentre nel paziente num. 5 che è un paz. Ricoverato e monitorato, i dati sono quasi uguali tranne per quel che concerne la risposta verbale; da qui si è riscontrata la necessità di modificare il valore con uno standardizzato per tutti i paz. Ricoverati di default 4. Mentre nel paz. Num 10 la discrepanza è più evidente in quanto l’infermiere di supporto si è basato più sul ricordo che sul dato oggettivo. Vista l’affidabilità della rilevazione della criticità, avendo ottenuto un “Kappa di Cohen”* pari a 0,871, ci siamo chiesti quando effettuare la compilazione della scheda. A ID? A metà? Alla Fine?  Abbiamo così incaricato due infermieri responsabili di camera per ogni settore di eseguire una doppia rilevazione individuando due momenti tra l’ID e i 90 min il primo; il secondo dopo i 180 min., per rilevare la presenza di discrepanze e quantificarle. I dati raccolti sono stati rappresentati nel seguente grafico,  come si può notare non ci sono molte differenze tra le due rilevazioni. Emerge prevedibilmente l’aumento del punteggio all’ item “stabilità emodinamica” (vedesi Pz 4-5-6-8); nella prima rilevazione è stato attribuito un punteggio moderatamente stabile, dopo 180 min il paziente diventa tra l’instabile e il gravemente instabile.

Risultato

Da un primo utilizzo dello strumento nella nostra U.O. abbiamo potuto rilevare che la conoscenza a priori delle condizioni cliniche del pz ci aiuta a gestire al meglio
l’assistenza infermieristica sia durante che al di fuori della seduta dialitica. I risultati ottenuti ci hanno sostenuto nel proporre una standardizzazione di compilazione della
scheda tra i 90’ e i 180’ dall’inizio del trattamento dialitico.

  • Conclusioni 1
    • la scheda si è dimostrata un ottimo strumento assistenziale per valutare il paziente in dialisi, in tutta la sua globalità
    • la fase di validazione ci ha permesso di migliorare l’attribuzione dei valori per evitare sottostime
  • Conclusioni 2
    • Finalità potenziali e future
      • equa distribuzione dei pazienti all’interno delle sale di dialisi in base all’indice di criticità
      • valutazioni statistiche sulla criticità/ peso assistenziale del paziente dializzato

Interpretazione di Kappa

  • K < 40 scarsa riproducibilità
  • K < 60 moderata riproducibilità
  • K < 80 notevole riproducibilità
  • K > 80 riproducibilità quasi perfetta

NB: Se la riproducibilità di un test nel contesto dello studio è mediocre e il disaccordo tra gli osservatori è frequente, ed ancora il test discrimina bene tra coloro che hanno e che non hanno la patologia in oggetto, esso è molto utile. In queste circostanze, la probabilità che il test possa essere prontamente applicato nel vostro setting clinico è buona.

Se la riproducibilità di un test diagnostico è molto alta e la variazione tra osservatori è bassa, significa che il test è semplice e non ambiguo o facile da interpretare od anche che coloro che lo interpretano sono ben addestrati. Se è questʼultimo lo scenario descritto, interpreti meno abili nel vostro contesto potrebbero non avere le stesse performance.