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2011 Nazionale Sgreccia2

La mappatura delle competenze dell'infermiere di dialisi.
M. Sgreccia(1), S. Domeniconi(2), A. Maraula(2)
(1) Coordinatore Infermieristico Dialisi Rimini, (2) Infermiere Dialisi Rimini

Introduzione

Secondo il decreto 739/94 l’infermiere è quella “figura professionale con il seguente profilo: è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma
universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale è responsabile dell’assistenza generale infermieristica. L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione sanitaria.” Anche il Codice deontologico declina le medesime definizioni: "L'infermiere è il professionista sanitario responsabile dell'assistenza infermieristica”. Nell’articolo 13 però il Codice aggiunge una frase che apre la strada ad una visione di differenziazione delle competenze che il Decreto del 1994 non prende in considerazione: “L'infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all'intervento o alla consulenza di infermieri esperti o specialisti.” Oggi inoltre di “Decreto Brunetta” ci mette nella condizione di dover oggettivare la competenza diversificata dei dipendenti della Pubblica Amministrazione; nel Dossier di divulgazione del decreto si legge infatti: “Il punto centrale della riforma è l’attribuzione selettiva degli incentivi economici e di carriera, in modo da premiare i più capaci e i meritevoli” In tutti i contesti operativi peraltro ogni dirigente e, soprattutto, ogni paziente è in grado di percepire e valutare alcuni infermieri come più competenti rispetto ad altri. Riassumendo il panorama odierno è il seguente: la competenza infermieristica si diversifica in aspetti distintivi che contraddistinguono “orizzontalmente” settori operativi differenti (ad es. gli infermieri dell’area intensivistica hanno competenze distintive che li distinguono dai colleghi dell’area chirurgica). Essa nperò trova anche una diversificazione “verticale” in livelli di “capacità” più o meno elevati (all’interno di una medesima equipe coesistono infermieri più o meno “esperti”).

Analisi del problema

Negli ultimi 2 anni il numero totale degli infermieri componenti l’equipe della Dialisi di Rimini è passato da 26 a 32; l’acquisizione delle nuove unità non è stata graduale ed in realtà non sono entrate solo 6 nuove unità infermieristiche: ne sono entrate in totale 10 e di queste (per motivi diversi) solo 6 sono rimaste. L’addestramento di questi neo inseriti ha messo a dura prova i tutor; essi hanno messo un grande impegno per la buona riuscita di ogni inserimento e hanno continuato a supportare i colleghi meno esperti anche dopo il termine del periodo di affiancamento. Sulla lunga distanza hanno avvertito come schiacciante il peso di questa responsabilità. Anche oggi si profila l’arrivo di altro personale da inserire poiché il turn over non è ancora finito.

Obbiettivi

Facilitare la crescita del personale infermieristico in maniera uniforme e stimolante, ben oltre i limiti imposti dai tre mesi di addestramento previsti per legge, distribuendo il peso di questa crescita sulle spalle di tutti e soprattutto approfittare di questo momento per reclutare nuove forze da dedicare al tutoraggio.

Materiali e metodi:

  1. scelta del modello di riferimento relativamente agli stadi della competenza infermieristica
  2. individuazione di 5 ambiti che rendono distintiva la competenza dell’infermiere di dialisi
  3. stesura di una griglia di item che incroci il modello di riferimento (principiante, principiante con esperienza minima, competente, abile, esperto) con gli ambiti distintivi
  4. autovalutazione del personale tramite la compilazione di un questionario che riproduce la griglia

A) La scelta del modello di riferimento è caduto su quello di P. Benner che differenzia le competenze infermieristiche in 5 livelli:

  1. principiante: non avendo esperienza della situazione in cui deve operare viene istruito con regole (a volte neanche pertinenti ai contesti); per questa ragione è poco flessibile e spesso in difficoltà
  2. principiante con esperienza minima: riesce a rilevare autonomamente le componenti fondamentali dell’esperienza, ma non a stabilire le priorità, perché ancora troppo concentrato a ricordare le regole.
  3. competente: padroneggia il problema, può ipotizzare piani a lungo termine; ha capacità di arrivare al nocciolo della questione individuando gli aspetti più rilevanti senza perdere tempo.
  4. abile: apprende dall’esperienza che cosa aspettarsi in una data situazione e come modificare i piani di intervento di fronte agli imprevisti. Si sofferma su un aspetto del problema dopo aver compreso a fondo la situazione
  5. esperto: ha una comprensione intuitiva della situazione, si concentra sul problema afferrando il tutto, le conoscenze sono tacite, previene gli imprevisti.

B) Sono stati individuati i seguenti ambiti distintivi che insieme caratterizzano l’infermiere di dialisi (lui e nessun altro):

  1. relazione col paziente cronico,
  2. gestione della FAV,
  3. gestione della seduta dialitica,
  4. prevenzione delle infezioni ospedaliere,
  5. padronanza degli aspetti tecnologici

C) Per ognuno dei cinque ambiti vengono scelti alcuni item che diano senso al modello di riferimento rendendo le frasi che usa la Benner più “calate” nella realtà del setting di riferimento.

  • AMBITO 1:
    “relazione con il paziente cronico” gli item scelti sono i seguenti:
    • livello 1
      E’ attento ai bisogni del paziente in situazioni routinarie. È in soggezione quando il paziente è aggressivo o non è compliante
    • livello 2
      Si rapporta con attenzione con il paziente anche quando la situazione non è routinaria. È in soggezione quando il paziente è aggressivo o non è compliante
    • livello 3
      Si rapporta con attenzione con il paziente anche quando la situazione non è routinaria. Entra in rapporto anche col paziente aggressivo e non compliante senza timore
    • livello 4
      Si rapporta con attenzione con il paziente anche quando la situazione non è routinaria. Entra in rapporto anche col paziente aggressivo e non compliante senza timore. Sa schierarsi accanto al paziente e alla sua famiglia anche nei momenti più difficili, condivide le esperienze dolorose.
    • livello 5
      Si rapporta con attenzione con il paziente anche quando la situazione non è routinaria. Entra in rapporto anche col paziente aggressivo e non compliante senza timore Sa schierarsi accanto al paziente e alla sua famiglia anche nei momenti più difficili, condivide le esperienze dolorose. Costituisce per il paziente e per la sua famiglia un punto di riferimento: le sue opinioni sono “di valore” e modificano il comportamento del paziente
  • AMBITO 2:
    “gestione della FAV” gli item scelti sono i seguenti:
    • livello 1
      Gestisce e punge la FAV con successo solo in situazioni di routine
    • livello 2
      Gestisce e punge con successo anche in caso di FAV “difficili” solo se guidato da colleghi esperti livello 3 Ha acquisito destrezza e abilità; difficilmente si trova in difficoltà. Sa riconoscere e affrontare le complicanze della FAV.
    • livello 4
      Costituisce punto di riferimento per gli altri colleghi; si tiene aggiornato sulle complicanze delle FAV di propria iniziativa, partecipa attivamente alla segnalazione precoce di fistole da sorvegliare.
    • livello 5
      Verifica l’efficacia, l’efficienza e l’adeguatezza delle azioni. Propone nuove azioni di miglioramento (comprese tecniche innovative)
  • AMBITO 3:
    “gestione della seduta dialitica”
    • Livello 1
      Applica le procedure in situazioni di routine
    • Livello 2
      Applica le procedure anche nelle situazioni di urgenza, ma ha bisogno di più tempo
    • Livello
      3 Agisce con destrezza e velocità, ha interiorizzato le conoscenze e le abilità. È in grado di gestire il tempo. Sa affrontare le condizioni cliniche critiche di un paziente mantenendo sotto controllo gli altri due.
    • Livello 4
      L’esperienza sul paziente gli permette di prevenire la gran parte delle complicanze della seduta dialitica. Quelle non prevenibili le affronta con sicurezza perché sa cosa potrebbe accadere, ha già pronto il materiale che potrebbe servire ad affrontare la criticità.
    • Livello 5
      Ha una visione d’insieme dei problemi clinici dei pazienti che ha in gestione: è un punto di riferimento per i colleghi. Verifica l’efficacia, l’efficienza e l’adeguatezza delle azioni. Propone nuove azioni di miglioramento
  • AMBITO 4:
    “prevenzione delle infezioni ospedaliere”
    • Livello 1
      Applica le linee guida in situazioni di routine
    • Livello 2
      Applica le linee guida anche nelle situazioni di urgenza, ma ha bisogno di più tempo
    • Livello 3
      Agisce con destrezza e velocità, ha interiorizzato le conoscenze e le abilità
    • Livello 4
      Costituisce un punto di riferimento per gli altri, agisce da remainder, si tiene aggiornato di propria iniziativa.
    • Livello 5
      Verifica l’efficacia, l’efficienza e l’adeguatezza delle azioni. Propone nuove azioni di miglioramento
  • AMBITO 5:
    “padronanza degli aspetti tecnologici”
    • Livello 1
      Applica le procedure di gestione dei monitor di dialisi in situazioni di routine
    • Livello 2
      Applica le procedure di gestione dei monitor di dialisi in situazioni di urgenza (rottura e sostituzione monitor), ma ha bisogno di più tempo
    • Livello 3
      Ha acquisito destrezza e abilità; difficilmente si trova in difficoltà. Sa riconoscere e affrontare i principali guasti e allarmi dei monitor
    • Livello 4
      Costituisce un punto di riferimento per gli altri, agisce da remainder, si tiene aggiornato di propria iniziativa
    • Livello 5
      Verifica l’efficacia, l’efficienza e l’adeguatezza delle azioni. Propone nuove azioni di miglioramento

D) viene distribuito un questionario anonimo che ogni infermiere compila ai fini di una autovalutazione che utilizza la griglia appena costruita. Oltre all’autovalutazione viene richiesto di dichiarare se gli anni di servizio sono più o meno di 5 nel settore.

Risultati:

su 29 questionari distribuiti ne sono stati restituiti 29: il 65.52% del personale infermieristico presta servizio in dialisi da più di cinque anni; il 34.48% da meno di cinque. Il 22.75% colloca se stesso nei primi 2 livelli di competenza del modello di riferimento e quindi ha ancora bisogno di
supporto; il 48.3% si posiziona negli ultimi due. Il 29% ritiene se stesso adeguato al livello tre. L’autovalutazione sul livello 5 si distende nel modo seguente: Ambito relazione col paziente 10.35%; Ambito prevenzione infezioni 3.44%; Ambito gestione seduta 27.58%; Ambito gestione FAV 17.24%; Ambito aspetti tecnologici 6.89%.

Discussione:

la presenza di un 34.48% con meno di cinque anni di esperienza può sembrare ben compensato dal restante 65.52%; in realtà il personale che si posiziona al livello 3 nel modello della Benner è autosufficiente a se stesso; mentre il 4 e il 5 sono in grado di essere punto di riferimento per gli altri; valutando le percentuali si può vedere che i principianti rispetto agli esperti sono in rapporto di uno a due. L’assorbimento di nuovo personale deve essere più graduale rispetto all’anno precedente. Interessante è anche la spalmatura delle percentuali sul livello 5: laddove le competenze salgono a livelli massimi cresce la capacità di presa in carico del paziente, mentre sono basse le percentuali di coloro che si sentono al top sulla gestione della tecnologia.

Conclusioni

Gli anni di esperienza non sono sufficienti a valutare la capacità di assorbire nuove unità in sicurezza da parte di una equipe infermieristica; il ricorso alla mappatura delle competenze permette di individuare la reale possibilità che un gruppo infermieristico ha di supportare la crescita professionale di infermieri principianti.

Bibliografia

  1. Benner Patricia, L’eccellenza nella pratica clinica dell’infermiere, edizione italiana a cura di Calamandrei C. e Rasero L., McGraw – Hill luglio 2003
  2. Saiani Luisa, Palese Alvisa, Guida per pianificare lo sviluppo professionale e documentare le competenze - A.I.R. supplemento al n. 2 volume 21 Aprile – Giugno 2002
  3. Http://www.governo.it/GovernoInforma/Dossier/decreto_brunetta/
  4. Dellai, Rocco, Roat, et al. La competenza infermieristica superiore/ avanzata –A.I.R. Aprile – Giugno 2006 –
  5. http://www.edtnaerca.org/pages/education/publications.php “Competency Framework Melissa Jane Chamney”