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2011 Nazionale Delalio 2

 Dieta 20 Gr di proteine: progettiamo l’Edu”care”
Alessia Delalio - Brescia

Un regime alimentare dietetico ipoproteico è nell’Insufficienza Renale Cronica (IRC) una necessita terapeutica. Nei vari stadi dell’insufficienza renale cronica, secondo l’ormai universalmente accettata classificazione NKF (National Kidney Foundation), la dieta ipoproteica è tutt’oggi il pilastro fondamentale della terapia conservativa, definita oggi come “dietetica e farmacologica”. Ridurre l’assunzione di proteine contribuisce a prolungare la vita dei reni e limita alcune complicanze dell’ insufficienza renale cronica. Oltre dieci anni fa iniziò negli Stati Uniti lo studio MDRD (the Modification of Diet in Renal Disease study) con lo scopo di valutare se la dieta ipoproteica era in grado di rallentare la progressione del danno renale nelle nefropatie croniche. Le analisi successive dei dati raccolti non hanno chiaramente dimostrato questo effetto. Tuttavia, tre elementi sono emersi.

  • Il primo concerne la difficoltà di ottenere un’adeguata “compliance” alle prescrizioni dietetiche negli U.S.A.
  • Il secondo, di particolare rilievo, riguarda i pazienti con funzione renale più gravemente compromessa (stadio IV°-V° della classificazione NKF). Questi pazienti, che seguivano una dieta fortemente ipoproteica, supplementata conuna miscela di Aminoacidi Essenziali e Chetoanaloghi, potevano ritardare l’end point, rappresentato dalla necessità di iniziare la terapia dialitica, di unperiodo di tempo superiore ad un anno. Questo in assenza di molti dei sintomi caratteristici dello stato uremico.
  • Terzo punto, le diete anche più severe, non provocavano malnutrizione sel’apporto calorico era elevato. Questa tende invece a presentarsi nei pazienti con IRC lasciati a dieta libera, per il semplice motivo che questi pazienti, spontaneamente, riducono l’apporto di nutrienti.

Una corretta dieta ipoproteica deve essere formulata con un giusto apporto energetico, adeguate supplementazioni di vitamine ed elettroliti, ma soprattutto una correzione dell’introito di proteine e fosforo. Una corretta dieta ipoproteica deve contenere proteine ad alto valore biologico (il valore biologico BV di una proteina è la quantità di azoto in essa contenuto, che viene trattenuto dall’organismo per la crescita cellulare, e non viene escreto) BV = quantita di azoto introdotto / quantità azoto assorbito = 100). La dieta deve essere ricca in calorie perché l’organismo non “mangi” le sue stesse calorie o consumi a scopo energetico le proteine, dato che quasi tutti i cibi (la carne, il pesce, le uova, il latte, il pane, la pasta, l’affettato, …) contengono una certa quantità di proteine, si incontra una grossa difficoltà quando si deve formulare una dieta a contenuto proteico ridotto. Ed è questo il motivo per cui è necessario rispettare rigorosamente le quantità indicate della carne e delle rispettive sostituzioni.

Perciò: progettiamo l’edu”care”!

Come costruire un intervento educativo che mostri e dimostri ai pazienti che, utilizzando le loro risorse, conoscenze, abitudini, valori e significati attribuiti all’alimentazione, sono in grado di aderire alle indicazioni dietetiche. Come aiutarli a ritrovare il “potere di” soddisfare il proprio bisogno e piacere di alimentarsi correttamente.

Valutazione del paziente al primo accesso ed ai successivi controlli. 

Gli aspetti indagati durante la prima valutazione, monitorati e rivalutati ad ogni controllo successivo, indagheranno l’ambito clinico, cognitivo, e attitudinale del paziente, o, dove supportato, del nucleo familiare.

Aspetti clinici

  • Scopo: individuare gli elementi metabolici da compensare, e monitorarenel tempo.
  • Obiettivo: allontanare il momento in cui sarà necessario intraprendere una terapia sostitutiva e prevenire l’insorgenza di complicanza secondarie all’insufficienza renale.
  • Metodo: valutazione di esami ematochimici e diagnostici, condottasecondo le indicazioni dei protocolli per la cura dell’insufficienza renale. Registrazione informazioni su supporto informatico

Aspetti cognitivi.

  • Scopo: indagare le conoscenze del paziente, rilevare le carenze diconoscenza, le difficoltà ed i comportamenti errati nella pratica quotidiana; identificare il codice comunicativo del paziente
  • Obiettivo: integrare le conoscenze e/o correggere comportamenti,consolidando l’adozione di stili di vita ottimali per la gestione della propria patologia.
  • Metodo: domande mirate ad indagare le conoscenze che il paziente hain relazione alla malattia ed al modo in cui utilizza le conoscenze relative all’alimentazione da seguire, alla gestione della terapia farmacologica ed al monitoraggio dei propri parametri (peso diuresi, pressione arteriosa, presenza di edemi) nella quotidianità, cercando di far emergere le difficoltà che limitano l’adesione alle indicazioni terapeutiche.
  • Fondamentale centrare l’attenzione alla comunicazione non verbale ed alla tipologia di linguaggio utilizzato dal paziente, aspetti asincroni possono rivelare problematiche.

Aspetti sociali

  • Scopo: comprendere il contesto familiare, lavorativo, ambientale e lavita sociale del paziente. Ricercare figure di riferimento per il paziente ed attività cui attribuisce importanza.
  • Obiettivo: attivare a sostegno della persona il supporto di figure diriferimento, trovare elementi per motivare la persona all’adesione alle indicazioni terapeutiche.
  • Metodo: griglia osservazione delle dinamiche tra le persone presenti allavisita, domande specifiche.

Aspetti psicologici.

  • Scopo: Valutare il grado di accettazione psicologica della malattia
  • Obiettivo: facilitare l’elaborazione del lutto della perdita della salute;accettare la malattia integrandola all’interno della propria vita ricostruendo una nuova immagine di sé.
  • Metodo: griglia di osservazione dei comportamenti e del modo direlazionarsi con il personale sanitario

Pogettare l'intervento educativo

Identificare i contenuti da trasmettere

Il problema della compliance alla terapia è importante per tutti i pazienti, e l’informazione è un presupposto indispensabile per una buona accettazione ed adesione ad una terapia; le conoscenze che il paziente ha sono approssimative e possono essere distorte dai racconti, da informazioni mediatiche di scarsa qualità o credenze stereotipate. A ciò possono aggiungersi impedimenti di tipo culturale, psicologico che si oppongono ad un’adeguata informazione. Questi elementi devono essere tenuti costantemente presenti dal team, che dovrà scambiarsi informazioni sulle difficoltà incontrate con il paziente e i familiari. I contenuti da trasmettere per raggiungere gli obiettivi varieranno per ogni paziente ma trasversalmente riguarderanno:

  • la terapia farmacologica;
  • dieta ed alimentazione;
  • esami ed accertamenti diagnostici per monitorare l’evoluzione della patologia;
  • aspetti psicosociali;
  • tutela sociale;
  • complicanze e come riconoscerle;
  • quando e come contattare il servizio tra un controllo ed il successivo. L’intervento sarà personalizzato, rivolto al paziente ed alle figure che possono sostenerlo. Il professionista dovrà individuare ed adottare la miglior strategia per facilitare le comprensione e l’interiorizzazione dei concetti, adattandosi alla persona con cui interagisce, utilizzando parole chiare e comprensibili, stimolando la persona a partecipare attivamente, individuando come, nella pratica quotidiana, possano essere modificati, in senso terapeutico, comportamenti mettendo in atto le conoscenze ricevute.

Per ogni argomentazione dovranno essere identificati degli obiettivi specifici di:

  • conoscenza: al termine dell’interventi paziente dovrà sapere …;
  • abilità: al termine dell’interventi paziente dovrà saper fare …;
  • atteggiamento: al termine dell’interventi paziente sarà consapevole dell’importanza di …, e utilizzerà efficacemente le conoscenze acquisite.

Esempio

  • Diagnosi educativa: necessita di conoscenze relative all’alimentazione daseguire durante un regime ipoproteico “dieta 20”
  • Progettiamo l’intervento educativo definendo obiettivi specifici di:
    • conoscenza: al termine dell’intervento paziente dovrà sapere cosa sono leproteine, ed in quali alimenti è più alto la presenza di quelle ad elevato valore biologico;
    • abilità: al termine dell’intervento paziente sceglierà alimenti con il migliorcontenuto biologico, cucinandoli in modo da soddisfare il proprio gusto;
    • atteggiamento: al termine dell’intervento paziente sarà consapevoledell’importanza di del controllo delle proteine, sarà in grado di adattare comportamenti corretti in relazione alla sua alimentazione.
  • Metodo pedagogico: colloquio con il paziente e con le figure di riferimentoche si occupano di fare la spesa e di cucinare. Le parole saranno integrate da dimostrazioni lasciando spazio e tempo al paziente perché possa manifestare le sue problematiche, permettendo al professionista di aiutarlo ad individuare il miglior modo per gestirle.

Monitorare la condizione psicologica della persona, sostenendolo e motivandolo nel percorso e nella ricerca della strategia più appropriata per le sue esigenze. Concluso l’incontro, si lascerà al paziente un promemoria cartaceo che ripercorrerà i tratti più importanti dell’incontro, consentendogli di rivedere le informazioni ricevute. L’efficacia dell’intervento sarà riscontrabile dal confronto tra le valutazione svolte ad ogni accesso del paziente all’ambulatorio, cui seguirà una nuova progettazione dell’intervento educativo

Valutare l’efficacia del progetto

Ogni singolo aspetto, attraverso indicatori diretti di esito, dovrà essere monitorato consentendo di individuare tempestivamente e correggere fattori clinici, psicosociali e cognitivi, che impattano negativamente sul percorso.

  • Aspetti clinici: i parametri ematochimici e vitali sono un adeguato indicatoredi processo relativo all’adesione alle terapia farmacologica e dietetica, sia in relazione alla compliance del paziente sia di efficacia della terapia intrapresa.
  • Aspetti psicologici e sociali il monitoraggio del tono dell’umore, lapartecipazione e l’attenzione prestata durante le visite, sia dal paziente che dai familiari, permettono di cogliere la fase di accettazione della malattia monitorando gli aspetti psicosociali.
  • Aspetti cognitivi: l’aumento delle conoscenze si traduce in un cambiamento,in senso terapeutico, dei comportamenti e dello stile di vita del paziente.

Conclusioni

L’obiettivo della “care” nell’insufficienza renale cronica è vasto ed ambizioso, l’outcome che ci si propone è quello di restituire al paziente con insufficienza renale cronica un’aspettativa di vita ma soprattutto una qualità di vita. Nel raggiungimento di questo outcome, l’infermiere, con le sue competenze, la capacità di instaurare una relazione d’aiuto “privilegiata” con il paziente, gioca un ruolo fondamentale. Sistematizzare un metodo di identificazione e progettazione di interventi educativi diviene una competenza che, dal caso specifico analizzato della “dieta 20”, consente l’astrazione dei principi guida dell’agito professionale, consentendone l’utilizzo e la loro declinazione nei più svariati contesti sanitari.