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Osteri-2008-p10

 


L’EMERGENZA-URGENZA DURANTE I TRATTAMENTI DIALITICI.
PROTOCOLLI E GESTIONE.

 A. Lupi, F. Osteri
S.A. Nefrologia e Dialisi - AzUSL3 Toscana - Ospedale SS. Cosma e Damiano, Pescia (PT)


Le complicanze cardiovascolari sono le principali cause di morte improvvisa in corso di trattamento dialitico extracorporeo.

La prevenzione ed il primo trattamento (infusione di liquidi, riduzione dell’UF, posizionamento del soggetto…) non sono sempre interventi efficaci e risolutivi, anche se imprescindibili.

Quando il soggetto ha una perdita di coscienza durante il trattamento e non risponde a questi iniziali interventi, deve essere gestito sulla base di procedure conosciute e condivise, che sono quelle relative al protocollo BLSD (basic life support and defibrillation).

In corso di emodialisi vi sono comunque alcune condizioni particolari che rendono meno agevole e lineare l’esecuzione di queste manovre:

  • la presenza di un circuito extracorporeo a cui è collegato il soggetto;
  • l’esiguità degli spazi operativi, soprattutto intorno alla testa del soggetto (zona critica d’intervento), dovuti alla presenza di cavi elettrici, linee ematiche del circuito extracorporeo, superficie occupata dall’unità dialitica, ecc.
  • il supporto su cui è posizionato il soggetto (letto o poltrona) che può essere inadatto all’esecuzione di manovre rianimatorie.

Gli eventi avversi cardiovascolari sono fortunatamente poco frequenti e spesso vengono risolti senza dover ricorrere alle manovre di rianimazione cardiopolmonare (RCP). Tuttavia, nei casi in cui si è resa necessaria l’esecuzione di tali manovre, gli operatori hanno evidenziato alcuni aspetti critici e si sono posti alcune domande:

  • è opportuno scollegare il soggetto dal circuito extracorporeo?
  • se decidiamo di farlo, è necessario eseguire il ricircolo nel circuito extracorporeo per poter restituire il sangue al soggetto in un secondo momento?
  • per poter eseguire efficacemente le manovre rianimatorie, è preferibile collocare a terra il soggetto o mantenerlo sul letto/poltrona?
  • se si mantiene su letto/poltrona, è opportuno creare un piano rigido che renda efficace il massaggio cardiaco esterno e se si come?

La necessità di elaborare, discutere e condividere un protocollo operativo per la gestione degli incidenti cardiovascolari in dialisi nasce dalla considerazione di questi ed altri aspetti critici, evidenziati a più riprese dagli operatori sanitari.

La disponibilità del DAE (defibrillatore semi-automatico) all’interno delle nostre strutture operative ha estremamente ampliato le possibilità di intervento da parte del personale infermieristico. Tuttavia alcune resistenze al suo utilizzo, soprattutto da parte dei medici che hanno una maggiore affinità accademica con l’uso del monitor defibrillatore manuale, ha determinato talvolta ulteriori difficoltà nella gestione dell’evento critico.

A tal uopo, sono state elaborate due procedure, una relativa alla gestione dell’evento avverso in presenza di un medico che preferisca utilizzare il defibrillatore manuale, l’altra, secondo il nostro parere, maggiormente attuabile almeno nei primi momenti, relativa all’utilizzo del DAE da parte di qualsiasi operatore sanitario abilitato.

Considerando il ruolo determinante in questa fase di tutti i sanitari, riteniamo opportuna la discussione e la condivisione di questo documento con tutto il personale infermieristico e medico. A tale scopo sono state programmate quattro giornate di addestramento teorico-pratico da svolgere nei due semestri cosicché si possa tenere alto il livello di attenzione.

Le procedure descrivono comunque un modus operandi che si rifà alle linee guida internazionali, riprese dall’associazione italiana di rianimazione cardiopolmonare (IRC), che sono fondamentali nella gestione dell’evento nei primi minuti, integrandosi poi con l’intervento del soccorso avanzato (ALS).

In questa fase, è opportuno ricordare quanto sia importante un’appropriata conoscenza del carrello delle urgenze e dei presidi in esso contenuti. L’efficacia dell’intervento , in questi casi, è tempo-dipendente e non può prescindere da un’adeguata conoscenza, assemblaggio ed utilizzo delle attrezzature dedicate all’emergenza. A tal fine, il controllo periodico del carrello può servire non solo a verificare scadenze o corretto funzionamento, ma anche a rivalutare la nostra effettiva capacità di rapida individuazione ed efficace utilizzo di presidi e farmaci in esso presenti, in quanto il rianimatore ricorrerà presumibilmente all’utilizzo del monitoraggio cardiaco, del defibrillatore manuale se necessario e dei farmaci di emergenza.

Le due procedure sopra citate sono il frutto di una serie di incontri/dibattito fra il personale infermieristico e medico della nostra unità con quella del P.O. di Pistoia, appartenenti ambedue alla medesima azienda. Durante la discussione sono state affrontate anche alcune possibilità di prevenzione e di riconoscimento precoce degli eventi avversi.

Ad ogni incontro era presente il coordinatore aziendale della Emergenza Intraospedaliera (o il direttore della U.O. Rianimazione dell’Osp di Pescia), questo ci ha permesso di formalizzare le procedure e di farle riconoscere a livello aziendale.

A conclusione di questo percorso, durato circa un anno, il risultato è stato talmente soddisfacente, al di là delle più rosee aspettative, che la nostra procedura per l’utilizzo del DAE, è stata adottata come modello base (quindi scorporata di tutte le specificità del contesto dialitico) per tutti i reparti e servizi dell’azienda, i quali dovranno adattarla alle proprie realtà.

BIBLIOGRAFIA

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  • Manual of Clinical Dialysis - S. Ahmad – Science Press Ltd
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