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Gambirasio-2008-12

 


RICERCA EDTNA/ERCA SULLA RATIO INFERMIERE/NUMERO DI PAZIENTI NEI SERVIZI DI DIALISI PERITONEALE IN ITALIA:
RISULTATI, TREND E LORO UTILIZZO 

 P. Coscia, M.C. Gambirasio
(Cinisello Balsamo, MI)


La presente ricerca, durata circa tre anni dal suo concepimento al presente report dei dati definitivi,  è  promossa dall’EDTNA/ERCA (European Dialysis & Transplant Nurses Association-European Renal Care Association, Filiale Italiana), in particolare dal Gruppo Italiano Dialisi Peritoneale (GIPD) afferente alla medesima associazione, nelle persone di M.Cristina Gambirasio ♠, e di Paola Coscia ♦ che hanno sviluppato le diverse fasi del progetto, avvalendosi della collaborazione e della consulenza della Scuola Universitaria di Discipline Infermieristiche dell’Università degli Studi di Milano, nelle persone di Maura Lusignani◊ e di Monica Casati*.


♠ Coordinatore Infermieristico, U.O. Dialisi Azienda Ospedaliera S. Gerardo di Monza, Presidio Bassini di Cinisello B.mo, Milano
♦ Infermiera, Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, Azienda Ospedaliera S. Gerardo di Monza, Presidio Bassini di Cinisello B.mo, Milano
◊ Infermiera, Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, Ricercatore e Vice-direttore della Scuola Universitaria di Discipline Infermieristiche, Università degli Studi di Milano
* Infermiera, Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, Professore a contratto di nursing (a.a. 2003-04), Scuola Universitaria di Discipline Infermieristiche, Università degli Studi di Milano, formatore, libera professionista


 

Scopo della ricerca è la conoscenza delle diverse realtà organizzative dei Centri Italiani che praticano la Dialisi Peritoneale, le funzioni delle diverse figure professionali che compongono il gruppo multidisciplinare con particolare riferimento al ruolo dell’infermiere. I dati ottenuti dall’indagine condotta nel 2005 nei centri dialisi di tutto il territorio nazionale consentono di delineare il ruolo infermieristico nell’assistenza alle persone che in condizione di insufficienza renale, possono beneficiare della Dialisi peritoneale, fornendo un quadro della caratterizzazione della presa in carico e funzioni infermieristiche svolte nei diversi contesti. Metodi e strumenti:  Tipo di studio: studio osservazionale, quantitativo, multicentrico  Variabili: caratteristiche della presa in carico e funzioni infermieristiche Popolazione e campione: centri di dialisi peritoneale distribuiti sul territorio nazionale in elenco nel registro SIN-GSDP (Società Italiana di Nefrologia – Gruppo Studio Dialisi Peritoneale) al giugno 2004; la popolazione dei centri di dialisi peritoneale presenti in Italia è costituita da 233 centri. I centri risultano così distribuiti sul territorio nazionale: Nord 92 centri, 72 centri al Centro e 69 Sud e Isole. Di questi centri 85 hanno meno di 11 pazienti, 88 hanno da 11 a 25 pazienti (centri piccoli), 49 hanno da 26 a 50 pazienti (centri medi), 11 hanno oltre 50 pazienti (centri grandi). Strumenti di ricerca  Questionario auto-compilato dall’ infermiere o dai membri dell’ équipe infermieristica che sono responsabili dei pazienti in dialisi peritoneale. Ricerca bibliografica: l’analisi della letteratura terziaria e secondaria (linee guida e revisioni sistematiche della letteratura) e della letteratura primaria nei principali database, ha consentito di delineare il ruolo infermieristico nell’assistenza a persone candidate o sottoposte a dialisi peritoneale identificando due aree di variabili:  funzioni infermieristiche nelle diverse fasi della presa in carico   caratteristiche della presa in carico Anche sulla scorta delle indicazioni bibliografiche reperite, nelle aree sono state individuate 7 categorie di variabili.

A. caratteristiche della presa in carico 1. soggetti coinvolti
2. età delle persone assistite
3. contesto assistenziale
4. autonomia infermieristica
5. strumenti e documentazione clinica
B. funzioni infermieristiche nelle diverse fasi della presa in carico 6. funzioni infermieristiche
7. fasi della presa in carico

A. CARATTERISTICHE DELLA PRESA IN CARICO

1. Soggetti coinvolti
I soggetti coinvolti nel percorso che porta le persone in stato di uremia alla dialisi peritoneale, sono numerosi  e afferiscono ai diversi contesti con diversi livelli di coinvolgimento. La centralità della persona assistita è confermata dalla letteratura, ma altri sono gli attori che significativamente intervengono nel processo assistenziale: operatori sanitari, l’entourage della persona assistita e diverse figure sociali.
2. Età delle persone assistite
L’età del soggetto assistito può macroscopicamente essere ricondotta a tre categorie: pediatrica - adolescenziale, adulta, anziana; età adulta e senile ricorrono più frequentemente nella letteratura.
3. Contesto Il contesto assistenziale si sviluppa dalla dimensione ambulatoriale a quella di degenza e di day hospital, alle visite domiciliari, all’accompagnamento dei pazienti nei luoghi di vacanza. 
4. Autonomia infermieristica
Il livello di autonomia infermieristica è in questo ambito, come negli altri ambiti di esercizio professionale, analizzabile nella sua duplice caratterizzazione autonoma e collaborativa. La letteratura sostiene ambiti di autonomia infermieristica, differenziandola con prestazioni in collaborazione con altri professionisti della salute.
5. Strumenti e documentazione
Gli strumenti di integrazione e documentazione utilizzati nelle diverse fasi della presa in carico sono anche espressione delle aree di specifico intervento degli infermieri e degli altri soggetti coinvolti. Diversi sono gli strumenti e la documentazione infermieristica che si integrano con altri sistemi informativi (quali incontri di gruppo/individuali, report infezioni, verbali riunioni, registro protocolli, schede visita domiciliare, manuale addestramento, programmi teorico-pratici, peritoneal equilibrium test, adeguatezza dialitica, videocomunicazione, schede infermieristiche); procedure e protocolli risultano essere strumenti di frequente impiego.
 
B. LE FUNZIONI INFERMIERISTICHE NELLE DIVERSE FASI DELLA PRESA IN CARICO
Si sono utilizzate le indicazioni dell’International Council of Nursing per l’individuazione delle funzioni infermieristiche1. Le funzioni professionali sono così elencabili: assistenziale (assistenza diretta al soddisfacimento dei bisogni della persona, procedure diagnostiche, procedure terapeutiche), organizzativa, formativa, di ricerca e di consulenza. 
1. Funzione infermieristica assistenziale, la letteratura si concentra prevalentemente nella descrizione della funzione assistenziale con maggior peso nella fase di Dialisi Peritoneale, anche se, ad esclusione della fase di Uremia, il ruolo infermieristico occupa le successive fasi in modo importante;
2. Funzione infermieristica organizzativa, condizione essenziale per la presa in carico con la finalità di pianificazione dell’attività infermieristica e della logistica che si sviluppa in tutte gli stadi che portano alla dialisi peritoneale;
3. Funzione infermieristica educativa, tale funzione si esplica in tutti gli stadi (ridotta nella fase di Uremia IRC) della presa in carico della persona uremica, a sostegno delle necessarie informazioni che la persona assistita e le persone significative devono possedere, per aderire meglio e consapevolmente al trattamento proposto;
4. Funzione infermieristica di consulenza, funzione poco indagata o rilevata dalla letteratura;
5. Funzione infermieristica di ricerca, la letteratura mostra che tale funzione viene svolta a più livelli; frequentemente l’obiettivo delle attività afferenti a questa funzione è il reperimento della letteratura per la produzione di protocolli e/o procedure assistenziali.
La funzione assistenziale viene meglio analizzata attraverso il Modello delle Prestazioni Infermieristiche2, modello concettuale dell’assistenza infermieristica sviluppatosi nell’Università degli Studi di Milano a cura di Marisa Cantarelli. Tra i bisogni universali dell'uomo il Modello ha identificato undici bisogni di assistenza infermieristica. La risposta a questi bisogni costituisce l'ambito specifico della professione infermieristica, e si concretizza attraverso le prestazioni. L'infermiere è  un professionista che interviene affinché il bisogno specifico possa essere soddisfatto incentivando le potenzialità dello stesso soggetto e le sue risorse positive. Pertanto, in relazione al grado di autonomia ed ai contenuti delle prestazioni, l'infermiere può avere una funzione di guida/indirizzo o di sostegno o di sostituzione totale nella risoluzione del bisogno. Poiché  ad ogni bisogno di assistenza infermieristica corrisponde una prestazione infermieristica si riconoscono undici prestazioni infermieristiche e diversi tipi di azione che costituiscono il minimo comune denominatore dell'assistenza infermieristica.  Abbiamo analizzato gli undici Bisogni/Prestazione alla luce della ricerca bibliografica effettuata:

  1. Bisogno/Prestazione di respirare, le finalità rilevate mostrano che è soprattutto nella fase di Dialisi peritoneale che l’infermiere risponde a questo bisogno con finalità di sostegno, utile anche al fine di cogliere segni e sintomi di insufficienza respiratoria acuta.
  2. Bisogno/Prestazione di alimentarsi e bere, tutte le finalità sono rintracciabili tranne quella di sostituzione in tutte le fasi, a riprova dell’importanza di una corretta alimentazione e gestione dell’alimentazione e dell’idratazione.
  3. Bisogno/Prestazione di eliminazione urinaria ed intestinale, in tutte le fasi sono rintracciabili le finalità compresa la sostituzione in fase di pre-dialisi. 
  4. Bisogno/Prestazione di igiene, presente in tutte le fasi anche con finalità di sostituzione, soprattutto nelle fasi di applicazione del catetere peritoneale
  5. Bisogno/Prestazione di movimento, con finalità di indirizzo e guida è presente in tutte le fasi, anche se il numero di rilevazioni è basso.
  6. Bisogno/Prestazione di riposo e sonno, con finalità di indirizzo, guida e sostegno è presente in tutte le fasi, anche se il numero di rilevazioni è basso.
  7. Bisogno/Prestazione di mantenere la funzione cardiocircolatoria, con finalità di indirizzo, guida e sostegno è presente in tutte le fasi, anche se il numero di rilevazioni è basso.
  8. Bisogno/Prestazione di ambiente sicuro, in riferimento alla verifica dei requisiti strutturali e logistici del domicilio per la dialisi peritoneale, infatti, si sviluppa in tutte le fasi.
  9. Bisogno/Prestazione di interazione nella comunicazione, presenti in quelle finalità atte alla trasmissione dell’insieme di informazioni (trasmissione di conoscenze ed abilità) e del mantenimento delle stesse in tutte le fasi.
  10. Bisogno/Prestazione di procedure terapeutiche, in riferimento all’importanza che assume il trattamento dialitico peritoneale tutte le finalità sono presenti con una frequenza alta rispetto ai precedenti Bisogni/Prestazioni.
  11. Bisogno/Prestazione di procedure diagnostiche, in riferimento all’importanza che assume il trattamento dialitico peritoneale tutte le finalità sono presenti con una frequenza alta rispetto ai precedenti Bisogni/Prestazioni. 

1 cfr: M. Casati, La documentazione infermieristica, seconda edizione, McGraw- Hill, Milano, 2005.
2 Cantarelli M., Il modello delle prestazioni infermieristiche, Masson, Milano, 1996.

 


 

RISULTATI DELL’INDAGINE
Caratteristiche centri campione
Hanno risposto 77 centri su 148 centri pari al 52% del campione. La distribuzione territoriale dei centri è così suddivisa: 56% nord, 31% centro, 13% sud e isole.

Caratteristiche infermieri campione
Il campione di infermieri che ha contribuito all’indagine presenta un’età media anagrafica di 42,2 anni, un’età media lavorativa di 20,3 anni, un’esperienza media di esercizio nel settore nefrologico dialitico di 15,5 anni. Il sesso dei rispondenti è nel 13% rappresentato da uomini e nell’87% dei casi da donne.

Caratteristiche della presa in carico
La popolazione di persone assistite è costituita prevalentemente da adulti e anziani, solo nell’8% dei casi anche da pazienti pediatrici. Questi pazienti vengono assistiti in diversi contesti assistenziali rappresentati prevalentemente dall’ambulatorio (92%), dalla degenza (87%), dal Dh (55%), ma anche dal domicilio (45%), dall’ambito residenziale (12%), dai luoghi di vacanza (9%), dalle strutture di area critica (4%).

I soggetti verso i quali è rivolta l’attività dell’infermiere sono: paziente in dialisi (100%), familiari (97%), pazienti in predialisi (69%), formazione di infermieri e altri operatori (12%), assistenza chirurgica nel confezionamento dell’accesso dialitico (3%.)
Elevato è il numero dei professionisti con cui gli infermieri s’integrano quotidianamente nella loro attività in questo settore, tra cui emerge il medico (100%) il dietista (39%), il farmacista (39%), l’assistente sociale (34%) e lo psicologo (22%); ciò richiede ai singoli professionisti del gruppo multidisciplinare di maturare e perfezionare i processi e gli strumenti per governare l’integrazione e di condivisione delle informazioni e delle decisioni da assumere lungo tutto il percorso dialitico.
Le fasi del percorso clinico assistenziale che vedono coinvolto l’infermiere sono: addestramento (100%), trattamento complicanze (99%), mantenimento (96%), esecuzione scambio (92%), modifiche trattamento (86%), uremia pre-dialisi (68%), colloqui con il paziente (5%), visite domiciliari (3%).

Funzioni infermieristiche
La funzione assistenziale è espletata in tutte le sue finalità d’indirizzo, guida, sostegno, compensazione, sostituzione, monitoraggio e in tutte le diverse fasi della presa in carico; molto rilevante è la dimensione educativa della relazione assistenziale.
La funzione organizzativa è ampiamente effettuata per la gestione delle apparecchiature e delle procedure amministrative, per l’organizzazione dell’assistenza, per il coordinamento delle attività del centro, per la gestione del personale di supporto e per il coordinamento d’interventi territoriali.
La funzione formativa è svolta a favore dei colleghi, degli studenti infermieri, del personale di supporto e d’altre figure professionali.
La funzione di ricerca è indirizzata alla ricerca della letteratura scientifica e alla collaborazione a ricerche infermieristiche e/o multidisciplinari; anche l’attività di progettazione e di conduzione di ricerche assistenziali è presente, seppur in alcuni limitati casi. La funzione di consulenza avviene in prevalenza all’interno dell’Unità Operativa (69%) o in altre UU.OO dell’Azienda (44%), ma quantitativamente rilevante è il numero delle consulenze svolte all’esterno della sede aziendale (33%) ad esempio nelle Residenze Sanitarie Assistenziali o nelle case di riposo.
 
CONCLUSIONI
Secondo i risultati della presente indagine, gli infermieri svolgono un ruolo ampio e specialistico nelle fasi d’individuazione, orientamento, preparazione, mantenimento del trattamento dialitico e nei vari passaggi della persona da un trattamento sostitutivo renale ad un altro. L’infermiere che lavora in quest’ambito svolge un ruolo a molte facce. La funzione assistenziale resta al centro della pratica infermieristica, ma è soprattutto la dimensione educativa della relazione assistenziale che si esplica a tutto campo in particolare nelle finalità d’indirizzo e guida.
La quantificazione della presenza degli infermieri in questi centri, identificabile nel classico rapporto infermieri/pazienti in DP può essere così delineata: il 70% circa dei centri hanno personale infermieristico dedicato, in pratica attribuito esclusivamente alle attività afferenti alla DP, mediamente il numero d’infermieri dedicati è di 2,8 e le persone in DP seguite da questi centri sono mediamente 27. Seppure approssimativamente, ne consegue che nei centri ove esiste personale infermieristico dedicato all’assistenza delle persone in DP il rapporto è mediamente, nella realtà, pari ad un infermiere ogni 10 pazienti circa.
La funzione organizzativa è esercitata con interventi relativi alle condizioni d’igiene e sicurezza in ospedale come al domicilio dell’assistito, con la gestione del materiale e dell’apparecchiatura di dialisi, con l’integrazione con le diverse figure del team di cura (medico, dietista, psicologo ecc.) e con i famigliari, con la collaborazione con i diversi servizi ospedalieri e territoriali. 
L’attività di consulenza svolta all’interno e all’esterno dell’unità operativa o della struttura configura l’infermiere di DP come esperto nello stabilire gli obiettivi assistenziali e nello sviluppare piani d’azione per la persona in trattamento dialitico peritoneale, per l’utilizzo e il funzionamento di materiali ed apparecchiature, per lo sviluppo di procedure e protocollo specialistici.
Le funzioni di formazione e ricerca sono complementari alle altre funzioni, l’infermiere aggiorna le proprie e altrui conoscenze per rivedere e migliorare l’assistenza infermieristica in un ambito in cui la tecnologia, che caratterizza la terapia sostitutiva, evolve molto rapidamente.
L’assistenza infermieristica in ambito nefrologico è caratterizzata da una costante contraddizione: l’alta tecnologia coesiste e allo stesso tempo contrasta con l’ambiente supportivo e educativo richiesto per la cura di coloro che sono portatori di una malattia cronica.
La responsabilità dell’infermiere trova campo di sviluppo fin dal primo approccio con la famiglia e si realizza, come abbiamo visto, in molteplici attività, dal predialisi alle visite domiciliari. L’obiettivo dell’infermiere è garantire il soddisfacimento dei bisogni d’assistenza infermieristica attivando tutte le risorse disponibili.
Gli infermieri che operano nei servizi di dialisi peritoneale, sviluppano relazioni di lunga durata con i pazienti e le loro famiglie, svolgono quindi un ruolo chiave  per aiutare l'utente e la sua famiglia a padroneggiare la situazione, naturalmente per quanto possibile, nella misura in cui vogliano farsene carico e secondo un'appropriata gradualità.