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Badiali-2008-27

 


L’INFERMIERE DI FAMIGLIA NELLA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE 

Cinzia Badiali
Responsabile ArOA Assistenza Domiciliare Distretto di Bologna,  Azienda USL di Bologna


Introduzione
L’invecchiamento della popolazione pone le istituzioni di fronte a inediti problemi. Cresce la domanda di servizi per i numerosi casi di fragilità e di cronicità derivati dal processo di invecchiamento. Tale processo è destinato a protrarsi nel futuro. I cambiamenti demografici1, epidemiologici, socio-economici, tecnologici e culturali in atto impongono di adeguare il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) per renderlo coerente con il nuovo scenario di riferimento. Uno dei temi centrali di tale processo di evoluzione del S.S.N. è la riorganizzazione delle Cure Primarie e l’integrazione del sistema (riequilibrio ospedale – territorio)
 
I Nuclei di Cure Primarie in Emilia Romagna
Le Cure Primarie è il termine utilizzato nella nostra realtà per indicare la Primary Health Care, ampiamente illustrata e sostenuta dall’OMS come il fondamento del Servizio Sanitario. Le Cure Primarie rappresentano il primo livello di contatto degli individui e delle comunità con il Servizio Sanitario. Il loro ruolo è quello di avvicinare il più possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi dove la popolazione vive e lavora. In Italia comprendono l’assistenza erogata dai Medici di Medicina Generale (MMG), dai Pediatri di Libera Scelta (PLS), dagli specialisti ambulatoriali e dagli infermieri che lavorano a domicilio e a livello ambulatoriale, oltre ai fisioterapisti, ostetriche, assistenti sanitarie, assistenti sociali, educatori, psicologi impegnati nei servizi territoriali. Il dibattito in corso,  in Italia e a livello internazionale, che verte prioritariamente sul tema della territorializzazione dei servizi sanitari e sociosanitari e sull’evoluzione dei sistemi sanitari, ha portato  anche in Emilia Romagna a ripensare, ampliare e differenziare il ventaglio di offerta dei servizi, rispondendo così alla modifica della domanda di assistenza dovuta in particolare alle mutazioni delle caratteristiche epidemiologiche di una popolazione sempre più anziana.2  La regione Emilia Romagna nella Delibera Regionale 1 marzo 2000 n°309” Assistenza Distrettuale - Approvazione linee guida di attuazione del PSR 1999/2001”, ha definito che i Nuclei di Cure Primarie (NCP) costituiscono la rete clinica del Dipartimento di Cure Primarie ed assicurano l’erogazione di prestazioni di assistenza primaria, la continuità assistenziale e la realizzazione dei programmi sanitari che si esauriscono al loro interno.  I NCP sono l’“unità organizzativa” di base dell’assistenza primaria. Le indicazioni regionali indicano che ad un NCP afferiscano circa 20.000 abitanti, che ciascun NCP sia costituito da: 
Medici (MMG, PLS, Medici della continuità assistenziale di riferimento, Medico di organizzazione dell’Area di Cure Primarie) Infermieri di riferimento Farmacista aziendale di riferimento Operatori sociali di riferimento Specialisti prevalentemente dedicati ed integrato da altri medici specialisti, dai fisioterapisti, dagli operatori dei servizi delle aree delle Cure Primarie, dell’Integrazione Sociale e dell’area amministrativa in funzione delle attività svolte per la popolazione di riferimento del NCP.
 
L’Infermiere di Famiglia
La figura dell’Infermiere di Famiglia (IdF) è estremamente innovativa. Al concetto di IdF sono legati altri concetti come quello di autonomia, indipendenza e appropriatezza di intervento in un contesto nuovo per l’Italia: quello al di fuori della prescrizione medica.  Tutto l’assetto assistenziale è sempre stato legato all’atto prescrittivo, come se non potesse esservi assistenza in assenza di prescrizione. Solo in tempi recentissimi e grazie agli ultimi mutamenti ordinamentali, nonché ai contributi disciplinari infermieristici ma anche della sociologia e della psicologia, è stato possibile comprendere che laddove non è più possibile la clinica è ancora possibile l’assistenza. 

L’infermiere di Famiglia nell’AUSL di Bologna
Nei ultimi mesi dell’anno 2006, nell’ambito del Servizio Assistenziale Tecnico e Riabilitativo (SATeR) dell’Azienda USL di Bologna, è nato un acceso confronto professionale che ha portato alla decisione di sperimentare la funzione dell’Infermiere di Famiglia nell’ambito del più vasto progetto di sviluppo delle Cure Primarie.  Attraverso un diffuso dibattito, i responsabili assistenziali dei distretti, insieme al direttore del SATeR aziendale,  hanno approfondito gli aspetti inerenti la figura dell’Infermiere di Famiglia e le possibilità di riorganizzazione nel contesto aziendale.  Ai fini della determinazione del ruolo e delle funzioni dell’IdF, si sono assunti gli orientamenti dati nella definizione di Infermiere di Famiglia dell’OMS.

“L'infermiere di famiglia: aiuterà gli individui ad adattarsi alla malattia e alla disabilità cronica o nei momenti di stress, trascorrendo buona parte del loro tempo a lavorare a domicilio dei pazienti e con le loro famiglie. Tali infermieri consigliano riguardo agli stili di vita ed i fattori comportamentali di rischio ed assistono le famiglie in materia di salute. Attraverso la diagnosi precoce, essi possono garantire che i problemi sanitari delle famiglie siano curati al loro insorgere. Con la loro conoscenza della salute pubblica, delle tematiche sociali e delle altre agenzie sociali, possono identificare gli effetti dei fattori socioeconomici sulla salute della famiglia ed indirizzare quest'ultima alle strutture più adatte. Possono facilitare le dimissioni precoci dagli ospedali fornendo assistenza infermieristica a domicilio ed agire da tramite tra la famiglia ed il medico di base, sostituendosi a quest'ultimo quando i bisogni identificati sono di carattere prevalentemente infermieristico.” 3

Questa definizione trova riscontro nei principi sostenuti dal SATeR che vede l’infermiere  impegnato:  

  • in una continua valutazione della domanda di assistenza infermieristica,  
  • nella  definizione del progetto assistenziale,  
  • nella scelta dell’intensità di assistenza e degli attori da coinvolgere;  
  • Coerentemente con tale impostazione sono stati individuati gli ambiti di intervento:  
  • Residenzialità-semiresidenzialità 
  • Domicilio 
  • Ambulatori

Il Nucleo di Cure Primarie rappresenta quindi,  la struttura al tempo stesso concreta e virtuale, dove accanto alla valutazione medica e al trattamento clinico, si affianca la rilevazione del bisogno di assistenza, la pianificazione e l’intervento assistenziale infermieristico e degli altri professionisti secondo la metodologia dell’analisi multidisciplinare e dell’integrazione professionale.

La funzione infermieristica, nell’ambito delle cure primarie, si inserisce  in un modello articolato su due tipologie assistenziali:

  • l’assistenza generale 
  • l’assistenza specifica

Assistenza generale
L’assistenza infermieristica  generale viene garantita dall’IdF, che in quanto infermiere “generalista”, fornisce la “prima risposta” al cittadino e alla sua famiglia e governa la rilevazione, pianificazione e soddisfazione dei bisogni dell’assistito oltre a garantire la corretta applicazione delle procedure diagnostico-terapeutiche. 

L’infermiere di famiglia ha il mandato di: 

  • rilevare, decodificare e valutare i bisogni di salute  
  • identificare ed attivare le professionalità necessarie per soddisfare i bisogni rilevati  e decodificati 
  • effettuare direttamente l’assistenza infermieristica che presenta un livello medio – basso di complessità prestazionale e che non necessita di presenza sistematica e ripetuta nell’arco della giornata 
  • realizzare interventi informativo-educativi e di counseling 
  • orientare all’appropriato utilizzo dell’offerta dei servizi socio-assistenziali 

L’infermiere di famiglia, espletando le sue funzioni e il suo mandato, diviene il responsabile generale del percorso/progetto di assistenza e definisce le modalità con cui:  

  • aiutare l’assistito e la sua famiglia ad adattarsi ad una condizione di difficoltà/cronicità,  
  • garantire la continuità assistenziale, l’adesione sistematica al piano di cura e di assistenza, 
  • facilitare il raccordo e l’intervento dei  professionisti coinvolti nel processo clinico – assistenziale. 

Assistenza specifica
L’assistenza specifica viene garantita, in logica multidisciplinare  dai diversi professionisti che operano nell’intero territorio: nel Distretto, nel Dipartimento di sanità pubblica in quello di Salute Mentale e negli ospedali, perché le cure primarie travalicano le mura e gli steccati delle strutture in quanto hanno come mission quella di “seguire” il paziente a seconda della condizione e della realtà in cui si trova. 
I professionisti che possono essere coinvolti nel progetto assistenziale sono: Assistenti Sanitari, Assistenti Sociali, Educatori Professionali, Fisioterapisti, Infermieri, Medici specialisti, Ostetriche. L’assistenza specifica comprende le tipologie di intervento che richiedono competenze esperte, specifiche e specialistiche che nel loro insieme garantiscono, in particolare, la risoluzione/gestione di situazioni a maggiore complessità clinico assistenziale.
Nell’ambito della assistenza specifica viene inserita anche l’assistenza infermieristica che presenta un medio-basso livello di complessità prestazionale qualora richieda una presenza sistematica e ripetuta nell’arco della giornata. 
I piani di intervento possono essere realizzati anch’essi in ambito domiciliare e ambulatoriale.

La sperimentazione dell’Infermiere di Famiglia nell’AUSL di Bologna
Obiettivi generali della sperimentazione:

  • definire la funzione infermieristica e il ruolo dell’infermiere di famiglia all’interno dei NCP
  • sperimentare un nuovo modello assistenziale ed organizzativo a livello distrettuale

Il ruolo e le funzioni dell’IdF sono sperimentate nell’ambito dei Nuclei di Cure Primarie per offrire una risposta sanitaria e socio-sanitaria ai bisogni delle fasce deboli e fragili della popolazione che presenta  patologie croniche e disabilità.

Il progetto ha valenza aziendale anche se la sua applicazione trova qualche necessaria variazione per l’adattamento alle diverse realtà distrettuali. 

L’ambito di sperimentazione si riferisce alla rete dei NCP in corso di implementazione. E’ previsto l’inserimento dell’Infermiere di famiglia in almeno  un NCP per  ogni distretto aziendale L’avvio della sperimentazione è avvenuto alla fine del 2007. La prima fase di  sperimentazione avrà la durata di 6 mesi.
 
La sperimentazione nel Distretto di Bologna
Il Distretto di Bologna è uno dei sei distretti territoriali della AUSL di Bologna e corrisponde al territorio comunale della città di Bologna.  Il distretto di Bologna è suddiviso in 19 nuclei, ogni nucleo ha un referente che è un MMG scelto dal resto dei componenti, con funzioni di coordinamento e prima interfaccia con l’Azienda USL. E’ opportuno citare che la disponibilità di risorse infermieristiche da dedicare a questa sperimentazione è piuttosto relativo. Date le criticità economico finanziarie dell’Azienda, ma anche il forte interesse dei professionisti si sono attivate riorganizzazioni e rimodulazioni interne che hanno permesso di dedicare almeno una risorsa infermieristica, per ogni distretto alla sperimentazione. Purtroppo questo  vincolo fa ritarare gli obiettivi e i risultati attesi della sperimentazione. Non potendo organizzare una presenza continuativa sulle 24 ore si sperimenterà soprattutto la  funzione infermieristica in un solo NCP cittadino e soltanto per le ore corrispondenti al debito orario di un infermiere. Per la scelta dell’NCP in cui effettuare la sperimentazione,  si è proceduto a verificare le disponibilità e la sensibilità culturale dei MMG, nonché la loro abitudine a trattare casi in assistenza domiciliare insieme all’equipe infermieristica. Inoltre si è considerato un nucleo devo fosse presente almeno una “medicina di gruppo”4.                                                 
In particolare è stato scelto il Nucleo “Borgo 2” dove la sede della “medicina di gruppo” è collocata all’intermo del Poliambulatorio della zona.  Questa è una condizione particolarmente favorevole in quanto la contiguità spaziale di tutti gli operatori sanitari che possono essere coinvolti nella sperimentazione è una condizione privilegiata.  Nel Poliambulatorio vediamo presenti: l’equipe infermieristica di assistenza domiciliare e di assistenza  ambulatoriale specialistica con l’ambulatorio infermieristico. Sono presenti ostetriche e ASV impegnate sull’area consultoriale, i fisioterapisti per la riabilitazione degli adulti, gli ambulatori del centro di salute mentale e naturalmente gli ambulatori dei MMG organizzati in gruppo. Rispetto ai processi amministrativi di accesso ai servizi vi sono anche, lo sportello unico per le prenotazioni e l’ufficio per le procedure certificative di anagrafe sanitaria. Non è presente invece nessuna figura sociale in quanto il Comune di Bologna gestisce direttamente gli interventi di natura sociale, sia verso i minori che gli anziani, delegando all’Azienda USL soltanto gli interventi di natura socio-assistenziale per gli adulti portatori di handicap. L’implementazione di questo modello assistenziale, seppur in forma sperimentale, introduce evidenti cambiamenti che devono essere supportati sul piano culturale ed informativo, prima ancora che organizzativo ed operativo5.
 
Conclusioni “Secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva è quella di curare il malato a casa sua (…) intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi. (…) ma a cosa serve parlare ora dell’anno 2000?” (Florence Nightingale, Pasqua 1889) Ben più di 100 anni fa Florence Nightingale pronunciando questa frase ipotizzava la direzione che la società attuale sta faticosamente cercando di prendere. Probabilmente gli ospedali non spariranno ma sempre più dovranno ospitare le persone solo nel vero momento di acuzie della malattia. La frase “curare il malato a casa sua” è da interpretare nell’accezione più ampia quindi non solo cura per guarire, ma cura per vivere al meglio nonostante la malattia.  In questo contesto possiamo sicuramente affermare che la figura dell’IdF avrà un ruolo determinante.

 


1 Da “Meridiano sanità”  Dott. Bernabei Roberto – Milano 7 giugno 2006

2 F. Franchi  Tesi di laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed ostetriche – Università Tor Vergata Roma  a.a.2006 – 2007

3 OMS Europe, Salute 21: la politica di salute per tutti per la Regione Europea dell’OMS  Ufficio Regionale OMS per l’Europa,1999

4 Gruppo di MMG che hanno il proprio ambulatorio nella stessa sede, con collegamento informatico in rete e la possibilità di sostituirsi

5 F. Franchi  Tesi di laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed ostetriche – Università Tor Vergata Roma  a.a. 2006 – 2007