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Rossi-2008-08

 


L’ AMBULATORIO OSPEDALIERO ESPERIENZE ORGANIZZATIVE 

F.Rossi, K. Viràg
Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi - Firenze


 Agli inizi del terzo millennio ci ritroviamo con una popolazione di pazienti in trattamento dialitico sempre più anziani e con un sempre maggiore grado di comorbidità. Tra i fattori di comorbidità sicuramente la patologia cardiovascolare è quella che maggiormente pesa nei riguardi della mortalità sia della popolazione con malattia renale sia di quella in trattamento dialitico e di quella con trapianto renale. La persistenza di un cronico stato ipertensivo, l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, l’anemia, la microinfiammazione, favoriscono la comparsa di ipertrofia ventricolare sinistra, che diventa la patologia più diffusa nei pazienti con malattia renale cronica. Recentemente è stata rilevata un’alta prevalenza di IRC di grado moderato( GFR<60ml/min/1,73 ) anche nella popolazione generale. L’IRC di per sé costituisce una variabile indipendente di mortalità cardiovascolare sia nella popolazione generale, sia nei soggetti con cardiovasculopatie, perciò è indispensabile l’individuazione precoce e la correzione dei fattori di rischio che sono alla base da un lato della progressione del danno renale e dall’altro del danno cardiovascolare. Tre grandi gruppi di fattori patogenetici possono essere chiamati in causa nella genesi della combinata patologia  cardio-vasculo-renale, fattori classici, fattori legati all’uremia e fattori legati alle procedure dialitiche.

Focalizzandoci solo sui fattori classici riteniamo che un ambulatorio ospedaliero multiprofessionale formato da  professionisti infermieri specialistici ( nephrology nurse, cardiovascular nurse and dyabetic nurse) possa ridurre il progredire della malattia renale e delle sue comorbidità o comunque arrestarlo.

La progressione della malattia renale è connessa a diversi fattori classici come  l’ipertensione, la proteinuria, l’obesità, il fumo di sigaretta, l’ipo-iperdislipidemia, la sedentarietà e lo stile di vita, tutti fattori modificabili. L’aumento della pressione arteriosa è un fattore indipendente di progressione e di malattia cardiovascolare. Lo stesso dicasi per la proteinuria che è ormai riconosciuta come un fattore chiave nel declino della  della F.R. sia nelle nefropatie primitive sia nelle nefropatie secondarie diabetiche e non. L’obesità è un fattore di rischio per lo sviluppo di I.R. grave. Il fumo è l’altro dei fattori connessi con la perdita di funzione renale. Le alterazioni del metabolismo lipidico sono spesso predittori di danno renale e contemporaneamente di comparsa di proteinuria. Il profilo lipidico, definito da bassi livelli di lipoproteine ad alta densità e da alti livelli di lipoproteine a bassa densità,  oltre che essere aterogeno è spesso correlato all’insorgenza di microalbuminuria. Quindi c’è un parallelismo fra gli effetti deleteri dei fattori classici, nei riguardi della malattia renale sia dell’insorgenza del danno cardiovascolare.

Attraverso un’intervento educazionale muldisciplinare di gruppo potremmo incidere sui fattori di rischio classici rispetto ad un approccio tradizionale.

Attualmente nella nostra azienda opera da molti anni il gruppo IPER CARE ( Ipertensione Careggi) che attraverso uno studio controllato evidenzia l’efficacia dell’intervento educazionale nel paziente iperteso:

Premessa e scopo: nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa il controllo pressorio è del tutto insoddisfacente: La terapia non farmacologica è ancora poco praticata dalla maggior parte dei pazienti. Lo scopo di questo studio è quello di valutare l’efficacia di un intervento educazionale multidisciplinare di gruppo rispetto all’approccio tradizionale.

 Materiali e metodi: I pazienti afferenti agli ambulatori del “Gruppo Ipercare” (Ipertensione Careggi) affetti da ipertensione arteriosa sono stati suddivisi in 2 gruppi:

-       Gruppo 1 ® educazione terapeutica strutturata per gruppi di pazienti e familiari 4 incontri con cadenza settimanale più due follow-up a 3 e 6 mesi per un massimo di 10 partecipanti condotti da infermiere, dietiste e fisioterapiste

-       Gruppo 2 ® solo terapia farmacologica

Sono stati valutati peso, altezza, circonferenza vita, pressione arteriosa e terapia farmacologica di tutti i pazienti che hanno anche compilato un questionario su abitudini di vita e conoscenze riguardo la patologia, l'alimentazione e l'attività fisica.

 Risultati: Dal settembre 2003 ad oggi sono stati arruolati pazienti con ipertensione arteriosa I e II stadio e con BMI compreso tra 26 e 32:

-       Gruppo 1® 133 pazienti di età media 59±10 anni e valori pressori 150±16/87±9 mmhg.

-       Gruppo 2 ® 142 pazienti età media 61±12 anni e valori pressori 150±13/87±12 mmHg

Dall’analisi dei dati è emerso che i pazienti arruolati nel gruppo di intervento andavano incontro, a parità di modifiche della terapia farmacologica, ad un a progressiva riduzione dei valori pressori nettamente e significativamente più marcata dei pazienti trattati con la metodologia tradizionale. Oltre alla pressione arteriosa sistolica e diastolica, solo nel gruppo di controllo si è verificata una riduzione della pressione differenziale (da 60.3±3.2 mmHg di base a 54.6±2.1 mmHg a sei mesi, p<0.0001, nel gruppo di intervento e da 60.4±3.4 di base a 60.6±3.5 mmHg a 6 mesi, p=ns, nel gruppo di controllo; MANOVA tra le due curve  p=0.0008). Il controllo pressorio è passato dal 21.8% iniziale al 59.7% a 6 mesi nel gruppo di intervento e dall’11.2% al 38.3% nel gruppo di controllo.

Le abitudini alimentari e di vita dei pazienti nel gruppo di intervento, almeno dai risultati dei questionari somministrati in maniera anonima ai pazienti, sono nettamente migliorate dopo l’intervento educazionale.

Conclusioni: un intervento educazionale multidisciplinare svolto in piccoli gruppi è in grado di favorire un adeguamento dello stile di vita ed un miglior controllo pressorio nei pazienti affetti da soprappeso ed ipertensione arteriosa, a parità di trattamento farmacologico. Gli interventi educazionali e di terapia non farmacologica dovrebbero essere implementati maggiormente nella normale pratica clinica. Attraverso questa esperienza vorremmo come gruppo nefrologico infermieristico careggino sperimentare e apportare il nostro contributo nell’attività educazionale portando a conoscenza del gruppo il rischio di danno renale a cui sono potenzialmente esposti, dei consigli e degli esami specifici non invasivi e a basso costo per monitorizzare la funzione renale e nel contempo valorizzare la professionalità di infermieri di diverse discipline che all’apparenza sembrano lontane ma con obiettivi comuni.