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Panzetta-2008-02

 


Diabete e insufficienza renale cronica 

 Giovanni Oliviero Panzetta
 S.C. di Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliero-Universitaria  “Ospedali Riuniti di Trieste”, Trieste


 Tra le diverse complicazioni del diabete si deve, purtroppo, tenere conto della nefropatia diabetica. Questa complicazione è piuttosto frequente nei diabetici degli Stati Uniti d’America e dell’Europa del nord, mentre è molto meno frequente nei pazienti dell’Europa del sud e in generale dei Paesi mediterranei (Italia compresa). Si tratta di una complicazione severa che deve essere completamente evitata o che deve essere affrontata con grande energia in uno stadio molto iniziale per impedirne l’evoluzione verso l’insufficienza renale avanzata. 
E’ molto probabile che fattori genetici e razziali predispongano alcuni soggetti allo sviluppo della nefropatia diabetica (che è frequentissima, per esempio, tra i pazienti americani di razza nera), ma è certamente vero che il grado di controllo della glicemia, della pressione arteriosa, dell’eccesso di peso corporeo e il tipo di alimentazione seguita giocano un ruolo forse ancora più importante nel determinare la comparsa di questa complicanza.
La lesione principale che può crearsi nel rene a causa del diabete è la sclerosi dei capillari glomerulari deputati alla filtrazione del sangue per la depurazione. Pur nella sua peculiarità, si tratta, in sostanza, di una sofferenza vascolare analoga a quella che si ritrova nella retina e nei vasi di altri organi, come il cuore o il cervello, nel corso del diabete.
Così come avviene in generale per le alterazioni negli altri distretti vascolari, anche la nefropatia diabetica può essere prevenuta attuando le misure richieste per il controllo ottimale del diabete, cioè mantenendo la glicemia quanto più prossima alla norma, ma anche tenendo sotto controllo i grassi del sangue e soprattutto riportando la pressione arteriosa a valori completamente normali. Quando si manifesta per la prima volta il diabete o nelle fasi di cattivo controllo metabolico si verifica un aumento della filtrazione glomerulare (iperfiltrazione) che è dovuto ad una dilatazione dell’arteriola preglomerulare e dei capillari glomerulari che vengono perfusi da una maggior quantità di sangue e con una pressione superiore al normale. E’ evidente, quindi, che l’iperglicemia e le altre alterazioni metaboliche presenti nel diabete scompensato determinano nel rene la produzione di sostanze e di segnali vasodilatanti responsabili dell’iperfiltrazione, ma nei diabetici non è raro documentare un volume del filtrato glomerulare superiore al normale persino quando il controllo metabolico non sia particolarmente alterato. In un primo momento questo fenomeno determina solo un’ipertrofia dei capillari glomerulari, ma a lungo andare causa una sofferenza da “stress” dell’endotelio capillare che da luogo ad una serie di reazioni nel glomerulo (accumulo di lipoproteine, richiamo nel mesangio di macrofagi circolanti, moltiplicazione cellulare e produzione eccessiva di collagene) che culminano nella “sclerosi glomerulare”. L’occlusione dei capillari che ne consegue riduce la filtrazione nei glomeruli più colpiti e, nonostante in altri glomeruli possa ancora esserci iperfiltrazione, si instaura un’insufficienza renale progressiva.
Ad aggravare la sclerosi glomerulare contribuiscono anche altri fattori che procurano sclerosi in tutto l’albero vascolare nel diabete, tra cui la “glicosilazione” delle proteine, l’eccesso di lipidi del sangue, le alterazioni della composizione e dello stato di ossidazione delle lipoproteine da eccessiva produzione di radicali liberi dell’ossigeno. Anzi, alle alterazioni delle membrane basali glomerulari, in particolare al loro ispessimento, concorrono in buona parte questi fattori.  In definitiva, tutte le volte che il diabete non è ben controllato inizia l’iperfiltrazione glomerulare e dopo un periodo di tempo più o meno lungo (dipendente anche dalla gravità dello scompenso metabolico e quindi dagli altri fattori che concorrono alla sclerosi) i glomeruli iniziano a soffrire. Le lesioni glomerulari possono quindi essere già presenti in fase di iperfunzione renale e posso essere percepite attraverso la comparsa di una “microalbuminuria” patologica. Normalmente dai capillari glomerulari passano moderate quantità di albumina che vengono quasi totalmente riassorbite dai tubuli renali e che si ritrovano nelle urine in quantità inferiori a 20 mg per 24 ore; in fase di sofferenza renale i capillari glomerulari lasciano passare quantità maggiori di albumina che non possono venir riassorbite totalmente dai tubuli renali e che si ritrovano nelle urine tra 20 e 200 mg in 24 ore. Si tratta sempre della perdita di piccolissime quantità di albumina (quantità “microniche” e perciò si parla di microalbuminuria) che tuttavia rappresentano un segno importantissimo di danno renale precoce, che deve essere arrestato, pena la sua irreversibilità e l’aggravarsi fino all’insufficienza renale terminale. I principali caposaldi per prevenire la microalbuminuria patologica o per farla regredire se già presente sono costituiti da:

  1. controllo accurato della glicemia e dei lipidi del sangue
  2. controllo della pressione arteriosa a valori quanto più prossimi a 120/80 mm Hg, preferibilmente con l’uso di specifici famaci antiipertensivi come gli ACE-inibitori e/o i Sartani
  3. utilizzo di una dieta bilanciata, in cui le proteine introdotte siano intorno ad 1 g per Kg di peso corporeo, limitando in particolare i cibi di origine animale (specie formaggi ed insaccati che sono contemporaneamente ricchi di grassi saturi).

Tutti questi provvedimenti concorrono in varia misura a ridurre l’afflusso eccessivo di sangue e la pressione nei capillari glomerulari e ad attenuare i meccanismi di danno endoteliale e di sclerosi glomerulare. Tutti insieme possono riportare la microalbuminuria entro i limiti di norma e in varia misura far regredire persino le lesioni istologiche.  Quando la proteinuria varca il limite della microalbuminuria e diviene superiore a 300-500 mg per 24 ore il danno renale è evidentemente più pronunciato e il volume della filtrazione glomerulare inizia a ridursi rispetto ai valori normali. In questa fase le lesioni glomerulari sono irreversibili, tuttavia la scrupolosa applicazione dei provvedimenti descritti e di quelli richiesti dal livello di insufficienza renale è ancora in grado di rallentare l’evoluzione delle lesioni e quindi la velocità di progressione dell’insufficienza renale.