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Limido-2008-01

 


Salute e funzionalità renale:  trend epidemiologico

 Aurelio Limido, per il Registro Italiano Dialisi e Trapianto (*) 
Struttura Complessa Nefrologia e Dialisi – Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico – Milano 


 

Epidemiologia e registri  

L’epidemiologia, dal suo nome latino: επί    δεµοσ  λογος     attorno  popolazione  studio

 è comunemente definita come lo studio delle malattie nella popolazione o meglio della frequenza, distribuzione e determinanti di salute/malattia in determinate popolazioni. Si rivolge pertanto, a differenza di altre branche della medicina, allo studio di gruppi e non di singoli individui. Per popolazione, si intende un insieme di individui delimitati da una qualche caratteristica comune (geografica, occupazionale, nosocomiale, ecc.).

 I Registri sono lo strumento cardine dell’epidemiologia clinica
Un registro è una raccolta di dati (informazioni) relativi a un gruppo di individui (popolazione) che presentano una caratteristica comune. Nei Registri clinico epidemiologici questa caratteristica è rappresentata dall’esposizione ad uno stesso agente nocivo o dall’essere affetti da una stessa patologia. Come si può immaginare, la nascita e lo sviluppo dei Registri sono andati di pari passo con quelli dell’epidemiologia.
Uno dei primi scopi dei registri è stato quello di tenere sotto controllo le malattie infettive, per le quali era prevista e obbligatoria la denuncia all’autorità sanitaria.
Successivamente si è esteso il loro impiego come strumento di sorveglianza epidemiologica per malattie con alto impatto socio-sanitario ed economico come i tumori, le malattie metaboliche (diabete) o cardiovascolari e, più recentemente l’insufficienza renale cronica in terapia sostitutiva con dialisi o trapianto.
I Registri operano con gli strumenti classici dell’epidemiologia e devono quindi rispettare la caratteristica fondamentale di esaustività. E’ indispensabile che la sorveglianza raggiunga la maggior completezza possibile (generalmente > 90%) della popolazione interessata, pena gravi distorsioni nel calcolo delle misure di frequenza della malattia. Per questo motivo, nei Registri la tempestività delle analisi viene di solito sacrificata alla precisione e completezza della raccolta dei dati.
I Registri di Dialisi e trapianto si rivolgono allo studio della popolazione degli individui che, affetti da uremia cronica, hanno iniziato un trattamento sostitutivo di dialisi o trapianto.
I Registri Dialisi e Trapianto indagano la popolazione sia in senso trasversale che longitudinale. Nel primo caso viene definita e analizzata la prevalenza (numero di casi presenti ad un determinato tempo, riferiti al numero di soggetti presenti nella
popolazione generale allo stesso momento), nel secondo viene fornita una misura di incidenza (numero di nuovi casi in un determinato periodo di tempo, di solito un anno, sempre riferito alla popolazione di riferimento).

Scopi del Registro Dialisi e Trapianto sono quindi:

  • raccogliere tutti i casi verificatisi ex novo o presenti per definire con esattezza incidenza e prevalenza della malattia renale cronica
  • definire le cause della malattia
  • valutare la sopravvivenza dei soggetti
  • descrivere i trattamenti effettuati e i loro risultati
  • analizzare la morbilità (tassi di ospedalizzazione), la mortalità e le cause di morte.

La standardizzazione di tutti questi parametri, consente confronti in ambito locale, regionale, nazionale o internazionale.

Nella pratica clinica, gli studi di registro (osservazionali) presentano ovviamente dei limiti rispetto a quelli sperimentali (trial controllati e randomizzati, Meta-analisi) ai vertici della piramide dell’Evidence Based Medicine, dato che consentono solo di documentare associazioni ma non di provare nessi di causalità, ma hanno numerosi vantaggi:

  • possono essere progettati per verificare numerose ipotesi
  • sono rappresentativi di tutti i pazienti e delle reali condizioni di lavoro
  • forniscono utili informazioni quando ragioni etiche o pratiche non consentono la realizzazione di trial clinici
  • il follow-up è già disponibile al momento dell’estrazione dei dati con ovvio risparmio di tempo.

Tutti questi vantaggi giustificano il progressivo nascere di Registri a livello regionale (Registro Lombardo e Piemontese negli anni 1982-83, seguiti praticamente da tutte le altre regioni italiane), internazionale (EDTA nel 1964, ANZDATA nel 1977 e USRDS nel 1986) e nazionale (nel 1999 viene creato il REGISTRO ITALIANO DIALISI E TRAPIANTO).

 Epidemiologia dell’Insufficienza Renale: la situazione internazionale
Un’analisi dettagliata, completa e aggiornata dello scenario internazionale dell’uremia è stata recentemente condotta dalla Società Europea (ERA-EDTA) nell’ambito del programma del XLIII Congresso tenutosi a Glasgow nel luglio 2006, grazie a due relazioni tenute da relatori italiani:

  • Transitional Epidemiology and the Chronic Kidney Disease Epidemic - Carmine Zoccali1 
  • Western Europe: the Challenge of an “Older and Sicker” Population - Francesco Locatelli2

  È stato proposto un approccio epidemiologico sistemico, che non vede le malattie come entità separate (infezioni, neoplasie, cardiovascolari, renali) ma come serie di fenomeni correlati. Viene analizzata quindi l’evoluzione della distribuzione delle malattie piuttosto che al trend storico isolato di una singola patologia.
  Lo studio epidemiologico integrato consente di evidenziare come l’aumento significativo dell’aspettativa di vita che si è verificato nei paesi del mondo occidentale (Europa e Stati Uniti) dall’inizio del 1800 e soprattutto nell’ultimo secolo, sia quasi esclusivamente attribuibile a migliori condizioni igieniche e alla sconfitta di molte malattie infettive.
  Questo periodo (“Epidemiologic transition”) si caratterizza anche per il progressivo diffondersi di un diverso fenotipo, predisposto all’obesità e associato a patologie croniche quali l’ipertensione e il diabete.
 
Obesità, ipertensione e diabete rappresentano fattori di rischio non solo cardiovascolare ma anche per lo sviluppo di malattia renale cronica e stabiliscono un legame fra cuore e rene, dove il rene può rappresentare un amplificatore di rischio. Questo giustifica l’incremento del numero di pazienti che hanno dovuto ricorrere al trattamento renale sostitutivo, verificatosi negli Stati Uniti e in tutte le nazioni Europee e il fatto che la popolazione uremica stia progressivamente diventando sempre più anziana e gravata da fattori comorbidi (patologie cardiovascolari e diabete fra i principali).

 Epidemiologia dell’Insufficienza Renale: la situazione italiana
Gli ultimi dati del Registro Italiano Dialisi e Trapianto (RIDT) sono stati presentati in occasione del XLX Congresso Nazionale della Società Italiana di Nefrologia, lo scorso ottobre a Bari e si riferiscono alla situazione al dicembre 20053.
  Nel corso del 2005 in Italia hanno iniziato il trattamento sostitutivo circa 9300 pazienti pari a un’incidenza di 158,7 per milione di popolazione (pmp), con un netto incremento rispetto al valore di circa 130 pmp osservato nel 1999.
  Si conferma, anche per i dati del RIDT, il progressivo invecchiamento della popolazione che inizia il trattamento sostitutivo: nel 2005 l’età mediana è stata di 69,02 anni a significare che il 50% dei nuovi ingressi ha un’età superiore ai 69 anni. Le caratteristiche anagrafiche sono meglio dettagliate dalla Fig. 1, dove si può osservare la prevalenza, in tutte le regioni, delle fasce di età più anziane (65 – 75 e > 75 anni).
  Direttamente correlate all’invecchiamento della popolazione sono la distribuzione per nefropatie causa di uremia (Fig. 2) che vede al primo posto la patologia vascolare (24%), seguita dalla nefropatia diabetica (18%) e la presenza di fattori di rischio all’ingresso in trattamento sostitutivo.
  Nel 2005 il 21% dei pazienti presentava una cardiopatia e il 17% una patologia vascolare.
  Si conferma negli anni l’incremento delle nefropatie vascolari e diabetica con speculare riduzione delle forme glomerulari (poco più del 10% nel 2005).
  Anche la presenza di una quota del 17% di nefropatie non diagnosticate, più frequenti nell’anziano, è in accordo con il trend epidemiologico descritto.
  Al 31 dicembre 2005 risultavano in trattamento sostitutivo 58700 pazienti circa, pari a una prevalenza di 999 pmp circa.
  La maggioranza dei pazienti (41500 pari a 722 pmp) era in trattamento dialitico, extracorporeo o peritoneale, e 17200 (293 pmp) erano portatori di trapianto di rene, prevalentemente da cadavere. Anche i valori di prevalenza hanno subito un significativo incremento dal 1999 quando si documentavano valori rispettivamente di 628 pmp per la dialisi e di 293 pmp per il trapianto.
  L’età anagrafica dei pazienti in trattamento dialitico peritoneale (68,34 anni) non differisce significativamente da quella dei pazienti in extracorporea (69,53 anni), mentre i portatori di trapianto si caratterizzano, come aspettato, da un’età più giovane (61,07 anni).
 Come vedremo i pazienti con patologia vascolare e diabete sono caratterizzati da una minor sopravivenza, il che giustifica la distribuzione per nefropatia causa di uremia nella popolazione prevalente, diversa da quella documentata per gli incidenti, con prevalenza (20%) delle forme glomerulari.
 
La mortalità generale della popolazione uremica in dialisi è risultata del 14%, con valori rispettivamente dello 0,73% per i portatori di trapianto, del 11% per la dialisi peritoneale e del 17% per l’extracorporea.
La maggior mortalità grezza dei pazienti in extracorporea rispetto alla peritoneale, non confermata come vedremo dalle curve di sopravvivenza, trova la giustificazione nella minor sopravvivenza della metodica peritoneale.
 Le cause cardiovascolari rappresentano il 40% delle cause di morte, seguite con il 16% circa dalla cachessia.
 La sopravvivenza cumulativa a 6 anni, calcolata sui pazienti che hanno iniziato il trattamento dialitico dal 2000 al 2005, è risultata pari al 50% circa. Nell’analisi sui 23000 pazienti considerati, fattori condizionanti una minor sopravvivenza sono risultati l’età (Fig. 3) con percentuali di sopravvivenza del 25% a 6 anni per i pazienti con età superiore ai 75 anni, le nefropatie sistemiche, vascolari e diabetica (rispetto a quelle glomerulari e cistiche), la presenza di fattori di rischio come la cardiopatia ischemica e lo scompenso, la vascolopatia cerebrale e periferica e la neoplasia.
 Non esistono differenza significative, per quanto riguarda la sopravvivenza del paziente, fra dialisi extracorporea e peritoneale, come prima metodica, sia che si analizzi tutta la popolazione, che ci si limiti agli anziani o ai diabetici.  Di particolare interesse l’analisi, riportata nella Fig. 4, che valuta non solo il primo ma l’effettivo trattamento effettuato dal paziente, inclusi i cambi di modalità.  Come aspettato, i risultati migliori son quelli dei pazienti che vengono trapiantati (anche perché verosimilmente selezionati “in positivo”).  Per quanto riguarda le metodiche dialitiche, non esistono differenze fra extracorporea e peritoneale ma risultati sensibilmente superiori si ottengono integrando le due tecniche e verosimilmente sfruttandone meglio i rispettivi vantaggi.

 Conclusioni
L’allungamento dell’aspettativa di vita, dovuto ai successi nel trattamento non solo delle malattie infettive ma anche di altre “patologie competitive” quali le cardiopatie e le complicanze del diabete hanno portato all’emergere delle nefropatie croniche causa di uremia.  L’analisi dei dati del RIDT conferma che anche in Italia, come nelle altre nazioni europee, il problema attuale è rappresentato da una popolazione in dialisi sempre più anziana e gravata da molteplici fattori di rischio come le patologie cardiovascolari e il diabete. Le analisi di registro possono continuare a fornire non solo informazioni sull’evoluzione del quadro epidemiologico e clinico ma anche utili elementi all’identificazione di interventi preventivi e terapeutici, sui quali costruire trials clinici specifici.
 

 

Riferimenti web
1. www.ndt-educational.org/zoccaliintro2006.asp 
2. www.ndt-educational.org/locatelliintro2006.asp 
3. http://www.sin-ridt.org/sin-ridt.org.htm

 

(*) Registro Italiano Dialisi e Trapianto
Coordinatore: A Limido
Commissione: M Adorati, F Antonucci, M Bonomini, G Cappelli, F Casino, F Conte, S Di Giulio, B Di Iorio, G Gaffi, A Molino, AM Pinna, M Postorino, P Riegler, A Rosati, M Salomone, A Santoro, D Santoro, M Standoli, D Torres Comitato Scientifico: A Di Napoli, U Maggiore, M Postorino, P Ravani