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Orlando2015

TEMPESTIVITA’ TERAPEUTICA E PROTOCOLLO DIAGNOSTICO SONO SUFFICIENTI PER RIDURRE LA MORTALITA’ NEI PAZIENTI AFFETTI DA SEPSI E SHOCK SETTICO?
Antonella Orlando, Luigi Vernaglione, Angelo Pastore
S.C. di Nefrologia e Dialisi Ospedale “A. Perrino” - Brindisi

INTRODUZIONE
La sepsi è la terza causa di morte in terapia intensiva. L‟incidenza di insufficienza renale acuta nel paziente settico varia dal 9 al 40% ed il coinvolgimento renale induce un sostanziale aumento della mortalità che, attualmente è del 40% per la sepsi severa e del 70% per lo shock settico (1,). Si tratta di una patologia ad incidenza crescente (1,5% per anno) che evolve secondo tre stadi: sepsi, sepsi severa, shock settico. In Italia si registrano 26.000 pazienti/anno affetti da sepsi severa (17,2% degli ingressi in terapia intensiva) e 6.500 pazienti/anno per lo shock settico (4,3%)(2). Circa il 60% dei casi di sepsi evolve in „‟sepsi severa‟‟ (sepsi associata a insufficienza multi organica) dopo innesco della sindrome di risposta infiammatoria sistemica (S.I.R.S.). L‟incremento dell'incidenza di sepsi è legato anche al progressivo invecchiamento della popolazione, alla diffusione di procedure invasive di diagnosi e monitoraggio dei pazienti critici, all'insorgenza di organismi resistenti agli antibiotici ed alla aumentata prevalenza di pazienti immuno-compromessi (3). La sepsi ha una patogenesi complessa che, partendo da interazioni cellulari tra monociti, linfociti, neutrofili, cellule detritiche, piastrine e cellule endoteliali, induce produzione di citochine, frazioni del complemento e fattori di coagulazione che favoriscono lo stato infiammatorio. La C.P.F.A. (Coupled Plasma Filtration Adsorption) è una metodica emodepurativa accoppiata all'emodiafiltrazione e basata sulla rimozione aspecifica di mediatori dell‟infiammazione acuta attraverso una speciale cartuccia adsorbente. La C.P.F.A. prevede l'utilizzo di un emofiltro ed un plasmafiltro in polieteresulfone ed una cartuccia sorbente, contenente 70 g di resina stirenica ad alta biocompatibilità, in grado di adsorbire l‟α2 macroglobulina che rappresenta il carrier plasmatico delle citochine. Il trattamento deve essere tempestivo per ridurre precocemente la concentrazione di citochine pro-infiammatorie che innescano la S.I.R.S. La prescrizione della C.P.F.A. È indicata in presenza di: instabilità emodinamica con infusione di amine vasoattive, bonifica dei siti di infezione, presenza di almeno due criteri di S.I.R.S. (temperatura corporea > 38°C o < 36°C, frequenza cardiaca > 90 bpm, frequenza respiratoria >20 atti/min., PaCO2 <32 mmHg o ventilazione meccanica, leucocitosi > 12.000/mm3 o <4.000/mm3). (paziente aurico). Il protocollo di C.P.F.A. standard prevede 3 sedute distanza di ventiquattro ore. In questo lavoro presentiamo l'esperienza maturata nel nostro Centro su pazienti settici trattati mediante C.P.F.A. 

PAZIENTI E METODI
Abbiamo analizzato le cartelle cliniche e le caratteristiche dei pazienti settici trattati con C.P.F.A. nella rianimazione del nostro ospedale dal 1 gennaio 2010 al 31 dicembre 2014. In ogni caso l‟indicazione al trattamento con C.P.F.A., concordata tra nefrologi e rianimatori era la presenza di shock settico refrattario alla terapia antibiotica mirata dopo 24 ore dalla sua instaurazione. Abbiamo considerato quali indici di outcomes la leucometria, la dipendenza della stabilità emodinamica da amine vasopressorie, la febbre e la biochimica clinica di pertinenza renale, epatica e muscolare. Il trattamento dei pazienti era impostato come protocollo standard basato su 3 sedute in 3 giorni consecutivi di C.P.F.A. (l'adsorbimento durava circa 10 ore mentre il trattamento depurativo continuo 72 ore). Abbiamo valutato la mortalità a 90 giorni dall‟ultima C.P.F.A. e la necessità di dialisi cronica dopo la risoluzione della sepsi.

RISULTATI
Nel periodo di tempo considerato sono stati trattati 28 pazienti con shock settico (70% dei casi da klebsiella pneumoniae, 20% da E. Coli e 10% da Acinetobacter baumanii. Il 53% dei pazienti è stato trattato con protocollo completo; il 25% con una sola seduta di C.P.F.A. e il 21,5% con due sedute per exitus in corso di protocollo. Il tasso di sopravvivenza complessivo dopo 90 giorni è stato del 21%. Uno solo dei pazienti sopravvissuti è divenuto dipendente dalla emodialisi cronica. Tutti i pazienti trattati erano in terapia antibiotica e vasopressoria da 24 ore prima dell'inizio della C.P.F.A. I valori mediani dei principali parametri laboratoristici all'inizio dei trattamenti erano creatininemia 2,5 mg/dl, leucociti 27.000 x mm3, PCR 29 mg/dl, D-Dimeri 800 ng/dl (non significativamente diversi tra sopravvissuti e deceduti). Tutti i pazienti trattati erano anurici. La pressione arteriosa media era di 110/95 mmhg. Tutti i trattamenti sono stati eseguiti con eparinizzazione continua (1000 UI/h) previa normalizzazione dell'antitrombina III. Durante il periodo di osservazione non sono state osservate complicanze legate alla procedura.
DISCUSSIONE Alla luce della nostra esperienza solo un paziente settico su cinque trattati sopravvive ai tre mesi post-terapia con C.P.F.A. e circa il 46% dei pazienti trattati muore prima del completamento del protocollo di 72 ore. Quindi né la tempestività di trattamento né l‟adozione di procedure e protocolli standardizzati di trattamento non garantiscono tassi di sopravvivenza a 90 giorni soddisfacenti in pazienti con shock settico. Nemmeno l‟entità del deficit renale pare predire l‟outcome. Ovviamente i nostri dati sono ancora numericamente poco significativi e necessitano di conferme. Diversi studi dimostrano che la procedura deve essere avviata nel tempo più breve possibile, entro 6 ore dalla diagnosi. Nella nostra realtà clinica tale intervallo di tempo è difficile da rispettare ed è piuttosto un obiettivo da raggiungere. I tempi risultano sicuramente più lunghi per una serie di motivi: il paziente è innanzitutto gestito dai reparti intensivi e spesso giunge alla osservazione del nefrologo dopo diverse ore dalla comparsa dell‟insufficienza renale, eppure il trattamento potrebbe essere avviato a prescindere da tali parametri. Inoltre, è necessario poter collegare il paziente alla procedura: comunicare con i familiari, valutare l‟assetto coagulativo iniziale, inserire un catetere venoso centrale per dialisi. Tutte queste tappe costituiscono un impegno temporale notevole, quindi, la presa in gestione combinata nefrologo-intensivista dovrebbe essere più rapida e snella. Oltre alla problematica organizzativa, nel fattore tempo, diventa critico l‟uso di parametri che ci consentano di diagnosticare uno shock settico il più precocemente possibile, ancor prima che si siano verificati i segni clinici. Innanzitutto è cruciale l'identificazione dell'eziologia del processo infettivo e la sua bonifica chirurgico-farmacologica. Quindi è fondamentale l'identificazione di markers flogistici specifici e sensibili da monitorare per l'outcome. La sieroamiloide A (SAS) risulta aumentata non appena il processo di shock settico si instaura laddove la PCR tende ad aumentare dopo le prime 24 ore. La SAS è l‟unico marker in grado diagnosticare la sepsi entro le prime 24 ore (4). Altro marcatore precoce di flogosi potrebbe essere la procalcitonina, la quale non viene assorbita dalle resine e quindi, la sua eventuale riduzione sarebbe segno di miglioramento del quadro clinico per la risoluzione del quadro infettivo. E‟ stato osservato che la procalcitonina presenta una rapida riduzione dei valori immediatamente dopo l‟inizio del trattamento. La PCR, invece, presenta una più tardiva e graduale riduzione dei valori. Tuttavia il dosaggio della procalcitonina è più costoso di quello della PCR ma permetterebbe una riduzione della durata della terapia antibiotica e dell‟ospedalizzazione con una riduzione complessiva dei costi (5). E' auspicabile che in futuro, grazie ad una migliore conoscenza della metodica e degli standards di trattamento, anche grazie ai protocolli di studio in atto, si possano instaurare trattamenti C.P.F.A. sempre più efficaci per i pazienti critici in costante aumento nei nostri reparti.

BIBLIOGRAFIA

  1. Monneret G, Finck ME, Venet F, et al. The anti-inflammatory response dominates after septic shock association of low monocyte HLA-DR expression and high interleukin-10 concentration. Immunol lett. 2004; 95(2): 193-198
  2. www.giviti.marionegri.it/Download/Articolo20.pdf
  3. Bellomo R., Tetta C., Ronco C., Coupled plasma filtration adsorption. Intensive Care Med. 2003 Aug;29(8): 1222-1228.
  4. Arnon S., Litmanovitz I., Regev R., et al. Serum Amyloid a protein is a useful inflammatory marker during late-onset sepsis in preterm infants. Biol Neonate 2005;87(2): 105-110.
  5. Christ-Crain M., Stolz D., Bingisser R., et al. Procalcitonin Guidance off antibiotic therapy in community-acquired Pneumonia: a randomized trial- Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 1;174(1):9984-9993.

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